Hvordan risikovurderinger tjener penge til Medicare Advantage

Du må muligvis ikke mærke klemmen, men den føderale regering gør det sikkert. Private forsikringsselskaber kan få fortjeneste fra regeringen, når de tilbyder dig, hvad der synes at være "gratis" hjemmepleje. Hvis du nogensinde har haft en hjemmehørende Medicare risikovurdering, kan du måske vide, hvordan dit forsikringsselskab kunne bruge dine sundhedsoplysninger.

Forskellen mellem Original Medicare og Medicare Advantage

Original Medicare er hvad du altid har kendt som Medicare. Den kom til syne med de sociale sikringsændringer fra 1965 og tilbyder både sygeforsikring (del A) og sygesikring (del B). I 2006 blev Medicare Part D tilføjet som en valgfri del af Medicare, der giver receptpligtig lægemiddeldækning.

Det forklarer Dele A, B og D, men hvad med del C?

Det er her Medicare Advantage kommer i spil. Medicare Part C, aka Medicare Advantage (tidligere Medicare + Choice), er et alternativ til Original Medicare. En Medicare Advantage-plan kan eller ikke omfatter del D dækning fordele.

Alle Medicare Advantage-planer dækker, hvad del A og del B gør, men de kan, hvis de vælger, tilbyde dig yderligere tjenester. Hvorfor? Fordi i stedet for at blive drevet af regeringen, drives disse planer af private forsikringsselskaber.

Hvordan forbundsregeringen arbejder med private forsikringsselskaber

Hvorfor ville et privat forsikringsselskab tilmelde folk på Medicare? Per definition vil modtagere enten være 65 år og ældre, eller hvis de er yngre, vil de have langvarige handicap. Uanset hvordan du ser på det, er de i højere risiko for at få kroniske medicinske problemer, der sandsynligvis vil kræve flere sundhedsudgifter.

For-profit selskaber kom ind i Medicare-forretningen, fordi den føderale regering betaler dem til at gøre det.

Regeringen betaler dem et beløb pr. Indbygger hver måned for at tage sig af dig. Dette betyder, at der er en standard sats betalt af regeringen for hver person, der tilmelder sig en Medicare Advantage plan. Det beløb, forsikringsselskabet refunderes, bliver dog højere med hver kronisk sygdomstilstand du har. Dette er baseret på en beregnet Medicare risikovurdering score.

Hvordan Medicare Risikovurderinger fungerer

Det er i et forsikringsselskabs bedste interesse at få adgang til en veldokumenteret lægeattest, som indeholder så mange kroniske medicinske forhold som muligt. På denne måde kan de få en højere Medicare risikovurdering score og mere føderale finansiering.

Spørgsmålet er, om de rent faktisk vil bruge de ekstra penge til at tage sig af dig, eller hvis de vil vælge at lomme disse dollars i stedet for.

I virkeligheden har private forsikringsselskaber ikke direkte adgang til dine lægejournaler. Lægepladsen er sikret af din sundhedsfacilitet, ikke forsikringsselskabet. Forsikringsselskabet kan kun se de diagnoser, der opkræves af dine læger og andre sundhedsudbydere. Det kan nemt være, at der er oplysninger om dit medicinske diagram, der ikke faktureres i systemet.

For at maksimere deres Medicare risikovurdering score, kan din forsikringsselskab måske sende deres egen læge til dit hjem for at få den information. De kan ikke stole på oplysninger, der gives over telefonen. For at information kan tælle til en Medicare risikovurdering score, skal der være et ansigt til ansigt møde med en medicinsk udbyder.

In-Home Assessment

Dit forsikringsselskab kan komme ud til dig for et valgfrit hjembesøg. Det kan mærkes enten et årligt fysisk eller et velværebesøg. På nogen måde fremmer de tjenesten som en måde at sikre, at deres kunder er så sunde som muligt og sikre i deres hjem. Endnu bedre, de tilbyder det gratis.

Det er en god marketing teknik, og mange seniorer elsker det. Du får en times ansigtstid hos en læge i dit eget hjem, når du ofte har begrænset tid på et læge kontor.

Den besøgende læge gennemgår din medicin, din sygehistorie, din familiehistorie, din sociale historie og udfører en simpel fysisk undersøgelse, herunder blodtrykskontrol. Selvom denne læge ikke behandler dig eller foreskriver dig medicin, vil alle indsamlede oplysninger blive delt med din primære læge. Endnu vigtigere, for forsikringsselskabet, kan de indsamlede data bruges til at øge din Medicare risikovurdering score.

Gør disse besøg rent faktisk bedre kvaliteten af ​​pleje nogen modtager i det lange løb? Det har sjældent vist sig at være tilfældet. Hvad de har vist sig at gøre, er dog at forbedre medlems loyalitet over for en given forsikringsplan. Mere til det punkt har de øget de føderale udgifter på Medicare betydeligt.

Den sande pris for Medicare Advantage

Uanset om du går den originale Medicare eller Medicare Advantage-rute, er du stadig på krogen for at betale del A og del B-præmier til regeringen. Heldigvis kan de fleste få deres Del A-præmier gratis. Hvis du vælger en Medicare Advantage-plan, kan du også betale en månedlig præmie til forsikringsselskabet. Meget få Medicare Advantages planer er tilgængelige uden præmie, selv om nogle få eksisterer.

Selvom din Medicare risikoscore er højere, vil din Medicare Advantage-plan koste dig præcis det samme. Dit forsikringsselskab får fat i de ekstra penge, men pengene er ikke øremærket til dig. Virksomheden banker det og bestemmer i sidste ende hvordan man skal bruge det.

Det anslås, at Medicare Advantage planlægger overbilled regeringen næsten 70 milliarder dollar fra 2008 til 2013 baseret på ukorrekt justerede Medicare risiko scorer alene. Hvis tendensen fortsætter, vil Medicare's solvens (hvor længe Medicare Trust Fund vil vare) være i fare.

Spørgsmålet forbliver: Er Medicare Advantage som helhed fordelagtig ud fra et omkostningsanalyseperspektiv? I 2012 fandt Commonwealth Funden, at 75 procent af Medicare Advantage-planerne brugte mere på pleje end Original Medicare. Medicare Advantage planer i nogle byer var dog mere succesfulde i at holde omkostningerne lavere end traditionelle Medicare.

Kan vi råd til at overlade Medicare til forsikringsselskaber, hvis de fortsætter med at sætte overskud før folk?