Omkostningsdeling i sundhedsoversigt
Indholdsfortegnelse:
- selvrisiko
- copayments
- coinsurance
- Omkostningsdeling og Maksimalt uden for lommen
- Omkostningsdeling og Affordable Care Act
- Hvad med ting, som forsikringen dækker ikke?
The Story of Stuff (September 2024)
Omkostningsdeling henviser til, at du og din sundhedsforsikringsselskab begge betaler en del af dine lægekostnader i løbet af året. Din sundhedsforsikringsselskab kræver, at du betaler en del af udgifterne til dine sundhedsudgifter for at forhindre overudnyttelse af sundhedsydelser, og for at holde sundhedsforsikringspræmierne i skak (selv om ideen om 100 procent dækning kan lyde godt ville sandsynligvis føre til, at folk søger medicinsk behandling oftere, og præmier ville skyrocket).
Omkostningsdeling sparer dine sygesikringsselskaber penge på to måder. For det første betaler du en del af regningen; da du deler omkostningerne med dit forsikringsselskab, betaler de mindre. For det andet, da du skal betale en del af regningen, er det mere sandsynligt, at du kun søger lægehjælp, når du virkelig har brug for det.
De mest almindelige former for omkostningsdeling er fradragsberettigede, copayments og coinsurance. De månedlige præmier, du betaler for at få en sundhedsforsikring, betragtes ikke som en form for omkostningsdeling. Lad os kort tage et øjeblik for at forstå, hvordan hver af disse typer af omkostningsdeling fungerer:
selvrisiko
Det fradragsberettigede er det beløb, du skal betale for visse ydelser, før din helbredsplan begynder at dække dine udgifter. For de fleste sundhedsplaner gælder fradragsberettiget én gang pr. Kalenderår, selvom der kan være separate fradrag for lægeudgifter og receptpligtige udgifter.
De fleste sundhedsplaner har fradragsrettigheder, men de varierer betydeligt i størrelse. Nogle planer har fradragsret så lavt som $ 250 eller $ 500, mens andre planer har fradragsberettigelser på over $ 5.000. Men i modsætning til samforsikring (diskuteret nedenfor), vil fradragsberettiget være et forudbestemt beløb, snarere end en procentdel af regningen. ACA begrænser de samlede omkostninger uden for lommen til alle ACA-kompatible planer til højst $ 7.350 i 2018 ($ 7.900 i 2019), så fradragsberettiget kan ikke overstige dette beløb.
Når du har betalt din fradragsberettigede, vil din sundhedsplan begynde at afhente i det mindste en del af tabellen for dine løbende udgifter til medicinske udgifter i resten af året. Men hvis din sundhed plan indeholder copays for tjenester som læge besøg eller recepter, vil du fortsætte med at betale disse copays, indtil du når din out-of-pocket maksimum for året.
Hvis du har original Medicare, vil din del A fradragsberettigelse gælde en gang pr. Ydelsesperiode, snarere end om året. Så du kan muligvis skulle betale mere end en fradragsberettiget i et givet år, men du vil også blive beskyttet mod at skulle betale fradragsberettiget to gange, hvis du er på hospitalet i slutningen af året og stadig er på hospitalet, når den nye år begynder.
copayments
Ligesom deductibles, copayments (også kendt som copays) er et fast beløb, som du betaler for visse lægelige ydelser. Men copays tendens til at være meget mindre end fradragsberettigede. En sundhedsplan kan f.eks. Have en $ 1.500 fradragsberettigelse, for eksempel, men kræver kun $ 35 copays for at se en primærlæge.
I så fald betaler du $ 35 for at se din læge, og din helbredsplan ville betale resten af lægens regning, uanset om du allerede havde mødt din fradragsret for året eller ej. Bemærk at der er nogle sundhedsplaner, der begynder at tillade kopiering på receptpligtige lægemidler, først efter at en receptpligtig fradragsret er opfyldt. På en sådan plan kan du muligvis betale de første $ 500 i receptpligtige omkostninger, og derefter begynde at betale et fast kopibeløb for hver recept.
Generelt gælder copays og fradragsberettiget for forskellige ydelser, og det beløb du bruger på copays tæller ikke mod fradragsberettiget (men alle sundhedsplaner er forskellige, så læs det fine print på din!). Men alle ACA-kompatible planer tæller det beløb, du bruger på copays mod planens out-of-pocket-maksimum, og fradragsberettigede tæller til den maksimale udgiftsdækning også.
Og nogle sundhedsplaner har hvad de refererer til som et "hospital copay", der kan være $ 500 eller mere. Selv om dette er et beløb mere i tråd med det, vi mener at være fradragsberettigede, er forskellen, at copayen kunne vurderes flere gange i året (indtil du ramte dit maksimale antal), mens en fradragsberettiget vil generelt kun blive vurderet en gang, selvom du er hospitaliseret flere gange (som nævnt ovenfor fungerer det anderledes, hvis du har Medicare del A).
coinsurance
I modsætning til deductibles og copays, coinsurance er ikke et bestemt dollarbeløb. I stedet er det en procentdel af de samlede omkostninger. Coinsurance begynder normalt at finde anvendelse efter fradragsberettigelsen er opfyldt, og du vil fortsætte med at betale det, indtil du har ramt det maksimale beløb for din plan. Coinsurance gælder generelt ikke for tjenester, der er dækket af en kopi.
Så lad os sige, at din plan har en $ 1,000 fradragsberettigede og 80/20 coinsurance, med en maksimumskonto på $ 4.000 uden for lommen. Lad os nu antage, at du har en mindre ambulant operation, der koster 3.000 dollar. Du betaler den første $ 1.000 (fradragsberettiget), og du betaler også 20 procent af de resterende $ 2.000. Det vil tilføje $ 400 til din regning, hvilket bringer din samlede out-of-pocket til operationen til $ 1.400.Din forsikring dækker de øvrige $ 1.600 (80 procent af den del af regningen, der var over din fradragsberettigede).
Lad os nu sige, at du har en dårlig ulykke senere på året og ender med 200.000 dollars i medicinske regninger. Du har allerede mødt din fradragsberettigede, så du går direkte til samforsikring. Du betaler 20 procent af regningen, men kun indtil du har betalt $ 2.600. Det skyldes, at din helbredstilstand har en $ 4000 uden for lommen, og du har allerede brugt $ 1.400 uden for lommen på den tidligere operation. Så de første $ 13.000 af regningerne til din ulykkesinddrivelse vil blive opdelt 80/20 mellem dit forsikringsselskab og dig (20 procent af $ 13.000 er $ 2.600).
På det tidspunkt vil din forsikringspolice begynde at betale 100 procent af dine dækkede netudgifter for resten af året.
Omkostningsdeling og Maksimalt uden for lommen
Fordi omkostningsdeling kan blive dyrt, hvis du har store medicinske udgifter, er alle sundhedsplaner - medmindre de er bedstefar eller bedstemor - der kræver omkostningsdeling, også et maksimalt lommebeløb, der lægger vægt på, hvor meget omkostningsdeling du er ansvarlig for hvert år (for denne diskussion refererer alle tal til hætten på udgifter uden for lommen, forudsat at du får omsorg i dit sundhedsforsikrings netværk, hvis du går uden for netværket, er din out-of-pocket maksimum vil være højere, eller i nogle tilfælde ubegrænset).
Inden 2014 var der ingen regler for, hvor høj en sundhedsplan er uden for lommen kunne være - ja nogle planer dækkede slet ikke omkostningerne uden for lommen, selv om det var relativt sjældent. Men den overkommelige omsorgslov ændrede det, og nye sundhedsplaner kan ikke have et overskud på over 7,350 dollar for et enkelt individ i 2018 (den øvre cap øges til 7 900 dollar i 2019). Desuden kan en enkeltperson i henhold til en regel, der trådte i kraft i 2016, ikke pålægges at betale mere i out-of-pocket-omkostninger end den enkelte out-of-pocket-maksimum for det pågældende år, selvom han eller hun er dækket under en familieplan i stedet for en individuel plan.
Når du har betalt nok i fradrag, kopiering og samforsikring for at nå det maksimale beløb, suspenderer din sundhedsplan din omkostningsdeling og optager 100 procent af dine dækkede medicinske regninger for resten af året, forudsat at du Fortsæt med at bruge hospitaler og læger på netværket.
Omkostningsdeling og Affordable Care Act
Affordable Care Act lavede en betydelig mængde forebyggende sundhedspleje fritaget for omkostningsdeling. Dette betyder ting som aldersrelaterede mammogrammer, kolesterol screening, og mange vacciner er ikke underlagt fradragsberettigelse, copayments eller coinsurance.
ACA har også oprettet et omkostningsdelingsstøtte til at gøre brug af din sygesikring mere overkommelig, hvis du har en lav indkomst. Omkostningsdelingen reducerer det beløb, du betaler i fradrag, copays og coinsurance hver gang du bruger din forsikring. Omkostningsdelingssubsidier indarbejdes automatisk i sølvplaner på børsen, hvis din indkomst ikke overstiger 250 procent af fattigdomsniveauet (for 2018 dækning er den øvre indkomstgrænse for at være berettiget til omkostningsdelingsstøtte $ 30.150 for en enkeltperson og $ 61.500 for en familie på fire).
Hvad med ting, som forsikringen dækker ikke?
Sætningerne omkostningsdeling og out-of-pocket udgifter er nogle gange brugt ombytteligt, men folk bruger ofte "out of pocket" til at beskrive eventuelle medicinske udgifter, de betaler sig selv, uanset om behandlingen generelt dækkes af sygesikring. Men hvis behandlingen ikke dækkes overhovedet, er det beløb, du bruger, ikke betragtes som omkostningsdeling under din plan, og vil ikke regne med din plan uden for lommen.
For eksempel er kosmetiske procedurer som fettsugning normalt ikke dækket af en sundhedsforsikring, så hvis du får den slags behandling, skal du selv betale det. Det samme gælder generelt for voksen tandpleje, medmindre du har en separat tandplejeforsikring. Selv om du måske tænker på disse udgifter som "out of pocket" (og faktisk kommer de ud af din egen lomme), tæller de penge, du bruger, ikke i retning af din helbredsplan uden for lommen, og det er heller ikke det betragtes omkostningsdeling under din plan.
Fordi omkostningsdeling varierer betydeligt fra en sygesikringsplan til en anden, vil du sikre dig, at du forstår detaljerne i din plan, før du skal bruge din dækning, så det beløb, du skal betale for din behandling, ikke komme som en overraskelse.
- Del
- Flip
- Tekst
- Institut for Sundhed og Menneskelige Tjenesteydelser. Patientbeskyttelse og Affordable Care Act HHS Notice of Benefit og Payment Parameters for 2019. April 2018.
- Institut for Sundhed og Menneskelige Tjenesteydelser. Patientbeskyttelse og Affordable Care Act HHS Notice of Benefit og Payment Parameters for 2018; Ændringer til særlige tilmeldingsperioder og forbrugeropereret og orienteret planprogram. 22. december 2016.
- Medicare.gov. Medicare 2018 Omkostninger i overblik.
- Kaiser Family Foundation. Arbejdsgivernes sundhedsydelser, 2017 Sammendrag af fund. September 2017.
- Familier USA. Fælles retningslinjer for fattigdom.