12-punkts medicinsk post tjekliste
Indholdsfortegnelse:
- Patient Demografi
- Økonomisk information
- Samtykke og godkendelsesskemaer
- Behandlingshistorie
- Fremskridt Noter
- Læge ordrer og recepter
- Consults
- Lab Reports
- Radiologi rapporter
- Nursing Notes
- Medicinsk liste
- HIPAA meddelelse om fortrolighedspraksis
Listening to shame | Brené Brown (September 2024)
En lægejournal er en systematisk dokumentation af patientens medicinske historie og pleje. Det indeholder normalt patientens sundhedsoplysninger (PHI), som indeholder identifikationsoplysninger, sundhedshistorie, undersøgelser af lægeundersøgelser og faktureringsoplysninger.
Medicinske optegnelser blev traditionelt holdt i papirform, med faner, der adskiller afsnittene. Da der blev genereret trykte rapporter, blev de flyttet til den korrekte fane. Med fremkomsten af den elektroniske patientpost kan disse sektioner stadig findes, men som faner eller menuer i den elektroniske post.
Patient Demografi
Ansigtsark, Registreringsformular:
- Patientnavn
- Adresse og telefonnumre (hjemme og mobil)
- Email adresse
- Sex, Alder, Fødselsdag og Race (Etnicitet)
- Beskæftigelse og arbejdsgiver navn, adresse og telefonnummer
- Ægtefælles navn og kontaktoplysninger
- I tilfælde af akut kontaktoplysninger
Økonomisk information
- Forsikringsbetaler navn, adresse og telefonnummer
- Abonnentnavn
- Policenummer
- Ansvarlig parts navn, adresse og telefonnummer
- , parti arbejdsgiver, besættelse og arbejdsgiver telefonnummer
- Pasientforhold til forsikrede
Samtykke og godkendelsesskemaer
Samtykke til behandling: For ethvert behandlingsforløb, der ligger over rutinemæssige medicinske procedurer, skal lægen offentliggøre så mange oplysninger som muligt, så patienten kan træffe en velinformeret beslutning om sin pleje. Disse oplysninger bør omfatte:
- Diagnose og chancer for genopretning
- Det anbefalede behandlingsforløb
- Risici og fordele involveret i behandlingen
- Risikerer, hvis der ikke tages nogen behandling
- Sandsynligheden for succes, hvis behandlingen er taget
- Udbedring udfordringer og længden af tid
Tildeling af ydelser: Patienten eller garantisten giver sit sygesikringsselskab tilladelse til at foretage betalinger direkte til lægen, lægeuddannelsen eller hospitalet for den modtagne behandling.Udgivelse af oplysninger: En gyldig tilladelse til at frigive beskyttet sundhedsinformation omfatter:
Fremskridt noter omfatter ny information og ændringer under patientbehandling. De er skrevet af alle medlemmer af patientens behandlingsteam. Nogle af de oplysninger, der er inkluderet i fremskridt notater, omfatter: Læge ordrer for patienten at modtage test, procedurer eller operation, herunder anvisninger til andre medlemmer af behandlingsholdet. Resuméer til medicin og medicinske forsyninger eller udstyr til patienterne i hjemmet. Resultater og udtalelser fra rådgivende læger. Registrering af resultater fra laboratorietest. Registrering af resultater fra radiologi test. Sygeplejersker noter inkluderer dokumentation adskilt fra lægen herunder: Receptpligtig og ikke-receptpligtig medicin inklusive dosis, indtagelsesmetode og tidsplan. Denne meddelelse, som krævet af HIPAA Privacy Rule, giver patienterne ret til at blive informeret om deres privatlivsrettigheder, da de vedrører deres beskyttede sundhedsoplysninger (PHI). Hvert medicinsk kontor har ansvaret for deres patienter ved føderal lovgivning for at holde deres personlige sundhedsoplysninger private og sikre. Oplysninger om en patients beskyttede sundhedsoplysninger uden deres tilladelse betragtes som en overtrædelse af Privacy Rule under HIPAA. De fleste overtrædelser af privatlivets fred skyldes ikke ondsindet hensigt, men er uheldige eller uagtsomme fra organisationens side.
Behandlingshistorie
Fremskridt Noter
Læge ordrer og recepter
Consults
Lab Reports
Radiologi rapporter
Nursing Notes
Medicinsk liste
HIPAA meddelelse om fortrolighedspraksis
Den ultimative tjekliste for at tage dit preemie hjem
Er din præemie klar til endelig at gå hjem? Læs en tjekliste for hvad man skal lære, hvad man skal købe, og hvordan man gør det ordentligt.
Grundkomponenterne i en komplet medicinsk post
Afhængigt af niveauet eller behovet for pleje en patient har, kan optegnelser variere, men alle lægejournaler vil indeholde visse fælles komponenter.
Dødsrammeoversigt, tjekliste og prøveformat
Hvis du skriver en dødsdom, er det en vejledning med alle de oplysninger, du har brug for, som du kan bruge som en oversigt, skabelon eller tjekliste.