Sundhedsforsikring Rimelig og brugerdefineret gebyr
Indholdsfortegnelse:
- Oversigt
- Administrerede plejeplaner: Rimelige og brugerdefinerede gebyrer Ansøg om ikke-netværksomsorg
- Nogle eksempler hjælper med at vise, hvordan dette virker
- Erstatningsplaner: rimelige og sædvanlige gebyrer gælder, men meget få mennesker har disse planer
- Tandprocedurer
- Når rimelige og sædvanlige gebyrer anvendes, må du muligvis søge refusion fra din forsikringsselskab
For å få nok boliger må vi bygge effektivt, rimelig og grønt (September 2024)
Når du beskæftiger sig med sygesikring, er et ord, som du måske kommer på tværs af, et rimeligt og almindeligt gebyr. Det er vigtigt at forstå, hvad et rimeligt og sædvanligt gebyr er, og hvordan det påvirker det beløb, du betaler for din pleje.
Oversigt
Et rimeligt og sædvanligt gebyr er det beløb, som et bestemt sygesikringsselskab (eller selvforsikret sundhedsplan) bestemmer, er det normale eller acceptable betalingsområde for en specifik sundhedsrelateret service eller medicinsk procedure. Rimelige og sædvanlige gebyrer opererer inden for bestemte geografiske områder, og de nøjagtige tal for sådanne gebyrer afhænger af placeringen af tjenesten.
Et forsikringsselskab vil se på det gennemsnitlige gebyr, som alle sundhedsudbydere i et givet område opkræver for en bestemt tjeneste, og baserer det rimelige og sædvanlige gebyr på dette beløb. Generelt vil forsikringsselskabet ikke betale mere end det rimelige og sædvanlige gebyr for en bestemt tjeneste, uanset hvor meget den medicinske leverandør regner.
Administrerede plejeplaner: Rimelige og brugerdefinerede gebyrer Ansøg om ikke-netværksomsorg
Næsten alle sundhedsplaner i disse dage er forvaltede plejeplaner (HMO'er, PPO'er, EPO'er eller POS-planer). I administrerede plejeplaner, så længe patienter forbliver inden for sundhedsplanens udbydernetværk, behøver de ikke at bekymre sig om, hvad der betragtes som rimeligt og sædvanligt. I stedet vil forsikringsselskabet have forhandlet en sats med udbyderen. Denne forhandlede sats svarer til en rimelig og sædvanlig sats, bortset fra at den varierer fra en leverandør til en anden, også inden for samme geografiske område og for det samme forsikringsselskab. Det skyldes, at der er andre faktorer involveret i fastsættelsen af den forhandlede rente, herunder ting som den mængde forretning, som forsikringsselskabet forventes at sende til udbyderen og leverandørens track record af succesfulde resultater.
Når en patient i en forvaltet plejeplan modtager behandling fra en medicinsk udbyder i netværket, skal patientens beløb være baseret på den forhandlede sats og er begrænset af fradragsberettiget, copay, coinsurance eller out-of -maksimum.
Men hvis patientens plan dækker ikke-netværkspleje (typisk kun POS-planer og PPO'er), vil det rimelige og almindelige gebyr komme i spil, når patienten går uden for netværket. Det skyldes, at udbyderen ikke har underskrevet nogen kontrakter med forsikringsselskabet, og så er der ingen forhandlet sats.
Nogle eksempler hjælper med at vise, hvordan dette virker
Dinesh har en høj fradragsberettiget sundhedsplan (HDHP) med en $ 5.000 fradragsberettiget og et PPO netværk. Hans sundhedsplan vil kun betale for forebyggende pleje før fradragsberettiget. Han går til en in-net-læge, der opkræver $ 300 for den pleje, Dinesh modtager. Men Dineshs sundhedsforsikringsselskab og hans læge har allerede etableret en forhandlet pris på $ 220 for denne service. Så lægen skriver af den anden $ 80 og Dinesh skal betale $ 220, som vil tælle mod hans fradragsberettigede.
Lad os nu sige, at Dinesh har et stort krav senere i året og opfylder hans fulde fradragsberettigede. På dette tidspunkt begynder hans sundhedsplan at betale 80 procent af sine omkostninger i netværket og 60 procent af hans udgifter uden for netværket. Derefter beslutter han at se en læge, der ikke er i hans sundhedsplanens netværk. Hans forsikringsselskab vil betale 60 procent - men det betyder ikke, at de vil betale 60 procent af, hvad endda netværket lægeafgifter. I stedet betaler de 60 procent af det rimelige og sædvanlige beløb.
Så hvis lægen opkræver $ 500, men Dineshs forsikringsselskab bestemmer, at det rimelige og sædvanlige beløb kun er $ 350, vil hans sundhedsplan betale $ 210, hvilket er 60 procent af $ 350. Men lægen forventer stadig at få den fulde $ 500, da hun ikke har underskrevet en kontrakt, der accepterer en lavere pris. Så efter Dineshs forsikringsselskab betaler $ 210, kan lægen regningen Dinesh for den anden $ 290. I modsætning til netværkslægen, hvem skal afregne gebyrbeløbet over netværksforhandlede satser, er en udbyder af nettet ikke forpligtet til at afskrive noget beløb over det rimelige og almindelige beløb. Bemærk, at nogle stater har implementeret regler for at beskytte forbrugerne mod hvad der betragtes som "overraskelse" balance fakturering, der opstår, når en patient går til et netværk på netværket, men derefter modtager behandling fra en udbyder af netværket, mens i netværket facilitet.
Erstatningsplaner: rimelige og sædvanlige gebyrer gælder, men meget få mennesker har disse planer
Ifølge Kaiser Familiefondens 2017-analyse af arbejdsgiversponserede sundhedsplaner har mindre end 1 procent af de afdækkede medarbejdere traditionelle erstatningsplaner - næsten alle har formået at behandle plejedækning i stedet (dette er ændret i løbet af de sidste årtier, skadesforsikringen er faldet ud af fordel, da sygesikringsselskaberne vender sig til forvaltet pleje i et forsøg på at begrænse omkostningerne og forbedre patientens resultater).
Men traditionelle erstatningsplaner fungerer forskelligt.De har ikke udbydernetværk, så der er heller ikke nogen forhandlet netværksprissætning. Enrollees kan se enhver læge, de vælger, og efter at patienten betaler fradragsberettiget, betaler erstatningsplanen normalt en vis procentdel af omkostningerne. Men erstatningsplanen betaler en procentdel af den rimelige og sædvanlige pris, snarere end en procentdel af det beløb, som de medicinske udbyderregninger. Du kan tænke på dette som det samme som det ovenfor beskrevne netværk uden for netværket, da hver læge er ude af netværk med en erstatningsplan.
Som hos udbydere af udbydere, når patienterne har forvaltet plejeplaner, er en patient med erstatningsdækning ansvarlig for lægens gebyrer over det beløb, forsikringsselskabet betaler. Den medicinske udbyder er ikke forpligtet til at acceptere de rimelige og sædvanlige gebyrer som fuld betaling og kan sende patienten et lovforslag til det, der er tilbage, efter at erstatningsplanen betaler deres del. Patienter kan forhandle direkte med den medicinske udbyder under denne omstændighed - nogle vil reducere den samlede regning, hvis patienten f.eks. Betaler kontant eller vil acceptere at oprette et betalingsspil.
Tandprocedurer
Skadeserstatning planer er mere almindelige for tandforsikring, end de er til sygesikring, men de fleste tandplejeforsikringsselskaber bruger nu administrerede pleje netværk, og erstatningsplaner udgør en lille del af det samlede beløb.
Som med en sundhedsplan for skadesløsholdelse eller out-of-network-pleje på en PPO eller POS-sundhedsplan, dækker dental erstatningsdækning baseret på rimelige og sædvanlige gebyrer. Planen vil typisk have en fradragsberettiget, og vil derefter betale en procentdel af det rimelige og almindelige gebyr for en bestemt tandpleje. Patienten er ansvarlig for at betale resten af tandlægeafgiften.
Når rimelige og sædvanlige gebyrer anvendes, må du muligvis søge refusion fra din forsikringsselskab
Når din helbredsplan bruger rimelige og sædvanlige gebyrer (i modsætning til en netværksforhandlet sats) betyder det, at der ikke er nogen netværksaftale mellem din helbredsplan og den lægeudbyder du bruger. Dette skyldes enten at du går uden for din planens netværk eller fordi du har en skadesplan (husk at hvis du har en sundhedsplan, der ikke dækker over-net-pleje på alle, hvilket generelt er tilfældet med HMO'er og EPO'er, du skal betale hele regningen, hvis du går udenfor nettet; rimelige og sædvanlige gebyrer vil ikke være en del af ligningen, da din forsikringsgiver ikke betaler noget).
Når den medicinske udbyder ikke har en aftale med din forsikringsselskab, er de måske ikke villige til at sende regningen til din forsikringsselskab. I stedet kan de forvente, at du betaler dem fuldt ud (bemærk at dette vil være hvad de opkræver - ikke det rimelige og almindelige gebyr) og derefter søge refusion fra dit forsikringsselskab.
Hvis du modtager lægehjælp hos en udbyder, der ikke har en kontraktlig aftale med dit forsikringsselskab, skal du sørge for at forstå på forhånd, hvordan fakturering vil fungere. Hvis du bliver nødt til at betale hele regningen og derefter søge delvis refusion fra din forsikringsselskab, kan lægen lade dig betale en del af det foran og derefter vente med at betale resten, indtil du modtager godtgørelsen fra din forsikringsselskab. Men igen, det er noget, du vil udklare på forhånd, så du og dine læger er på samme side.
Også kendt som: Et rimeligt og almindeligt gebyr betegnes også almindeligt som et almindeligt gebyr, et rimeligt gebyr og et gebyr.
Brugerdefineret samlet knæudskiftningsoversigt
En brugerdefineret knæudskiftning bruger specialiserede instrumenter, der muliggør en pasform designet pasform af det kunstige leddimplantat. Lær mere.
Find en rimelig sundhedsdækning, når du er afsluttet
Hvis du har mistet dit job, kan du være bekymret for tabet af din arbejdsgiverbaserede sygesikring. Lær om dine muligheder for at forblive forsikret.
Hvordan fastlægger arbejdsgivere rimelig sundhedsforsikring?
ACAs arbejdsgivermandat kræver store arbejdsgivere at tilbyde overkommelig dækning til deres fuldtidsansatte. Hvordan er "overkommelig" defineret?