Hvad betyder en udbyder af nettet
Indholdsfortegnelse:
- In-Network Versus Out-of-Network Providers
- Hvorfor er din læge ikke i forsikringsselskabets netværk?
- Hvordan man ved, hvilke udbydere der er ude af netværk
- Årsager til at vælge Out-of-Network Health Care
- Out-of-Network Providers kan stadig sende dig et lovforslag, selvom din forsikring dækker nogle af omkostningerne
- Network Adequacy Regulations
Sikkerhedsproblemer hos dansk internet-udbyder (September 2024)
En leverandør uden for netværket er en, som ikke har indgået aftale med dit forsikringsselskab om refusion til en forhandlet sats.
Nogle sundhedsplaner, som HMO'er og EPO'er, refunderer slet ikke udbydere af nettet (undtagen i nødsituationer), hvilket betyder at du som patient vil være ansvarlig for det fulde beløb, som din læge opkræver, hvis de er ikke i dit forsikringsselskabs netværk. Andre sundhedsplaner tilbyder dækning for udbydere af udbydere, men dit patientansvar ville være højere, end det ville være, hvis du så en leverandør af netværk.
In-Network Versus Out-of-Network Providers
En netudbyder er en læge eller et hospital, der har underskrevet en kontrakt med dit forsikringsselskab, og accepterer at acceptere forsikringsselskabets nedsatte priser. For eksempel kan lægen opkræve $ 160 for et kontorbesøg, men de har aftalt at acceptere 120 dollar som fuld betaling, når en patient med XYZ-forsikring modtager behandling (og de kan have accepteret at acceptere 110 dollar som betaling i fuld når en patient har ABC forsikring). Så hvis patienten har en $ 30-kopi, betaler forsikringsselskabet $ 90 og lægen skriver ud af de resterende $ 40, da det ligger over netværksforhandlede satser.
En leverandør uden for netværket har derimod ikke nogen kontrakt eller aftale med dit forsikringsselskab (i de fleste tilfælde vil de være i netværk med andre forsikringsplaner, selv om de er ude af -netværk med din forsikring). Så hvis de regner med $ 160, forventer de at samle hele $ 160. Din forsikringsplan kan betale en del af regningen, hvis planen omfatter ikke-netværksdækning. Men du vil være på krogen for det, der ikke er dækket af din forsikring - hvilket vil være det fulde beløb, hvis din plan kun dækker in-net-pleje.
Hvorfor er din læge ikke i forsikringsselskabets netværk?
Din læge må ikke overveje, at forsikringsselskabets forhandlede satser er tilstrækkelige. Dette er en almindelig grund til, at forsikringsselskaberne vælger ikke at deltage i bestemte netværk.
Men i nogle tilfælde foretrækker forsikringsselskabet at holde netværket forholdsvis lille for at få et stærkere grundlag for forhandling med udbydere. Hvis det er tilfældet, kan det være, at din læge ville være villig til at deltage i netværket, men forsikringsselskabet har ingen netværksåbninger til rådighed for de tjenester, som din læge giver.
Mange stater har dog implementeret "nogen villige udbyder" love, der forhindrer forsikringsselskaberne i at blokere udbydere fra netværket, så længe de er villige og i stand til at opfylde forsikringsselskabets netværkskrav.Stater kan pålægge "nogen villige udbyder" regler for sundhedsplaner, der er reguleret af staten, men selvforsikrede planer (som typisk anvendes af meget store forsikringsselskaber) er underlagt føderal regulering snarere end statslig regulering, så "enhver villig udbyder "Regler gælder ikke for disse planer.
Hvordan man ved, hvilke udbydere der er ude af netværk
Sundhedsforsikringsselskaberne opretholder netværksmapper, der viser alle de medicinske udbydere, der er i netværket. Hvis en udbyder ikke er på listen, vil de generelt være ude af netværket. Men det er også en god idé at ringe udbyderen direkte og spørge om, hvorvidt de er i netværk med din forsikringsplan.
Det er vigtigt at forstå her, at et bestemt forsikringsselskab sandsynligvis vil have forskellige typer dækning til rådighed i din stat, og netværkene kan variere fra en type dækning til en anden. For eksempel kan et forsikringsselskabs arbejdsgiverbaserede planer bruge et mere omfattende netværk end deres individuelle markedsplaner. Så hvis du ringer til en lægekontor for at se om de tager din forsikringsplan, skal du være mere specifik end blot at sige at du har "Anthem" eller "Cigna", som det kan være, at lægen er på nogle netværk for disse forsikringsselskaber, men ikke alle dem.
Årsager til at vælge Out-of-Network Health Care
Selv om det i starten kan koste dig flere penge, kan der være tidspunkter, hvor du måske finder det nødvendigt, eller endda tilrådeligt, at bruge en udbyder af netværk.
Nogle gange har du intet valg, eller det er bare fornuftigt at vælge en ikke-netværksudbyder. Nedenfor er en liste over de scenarier, hvor du muligvis kan klage til netværksdækning, eller det kan automatisk blive givet:
nødsituationer: I en presserende situation skal du søge den nærmeste ledige hjælp. Affordable Care Act kræver, at forsikringsselskaberne dækker nødhjælp som om det er i netværket, uanset om nødhjælpen er opnået på et netværk eller uden for netværket. Nødhjælpsrummet og lægerne uden for netværket kan dog stadig sende dig en saldoregning, og saldobetaling er ikke begrænset af ACA (selv om nogle stater har begrænset det). Hvis det ikke er virkelig en nødsituation, bliver dit besøg ikke behandlet som netværksbehandling; du skal gå til en overdækket udbyder i stedet.
Specialiseret pleje: Hvis du har en sjælden lidelse, som ingen specialist er inkluderet i din plan, kan det være vigtigt at være ude af netværket.
Ændring af udbydere ville true dit helbred: Hvis du er midt i behandlingen for alvorlige eller udløbsproblemer, og din udbyder forlader netværket, kan det være i din bedste interesse at fortsætte den pleje ved at gå ud af netværk. Du kan klage til fortsat netværksdækning, hvis det kun er i et tidsrum eller et bestemt antal besøg.
Pleje uden for byen: Hvis du har brug for lægehjælp mens du er hjemmefra, skal du måske gå ud af netværk, men nogle forsikringsselskaber vil håndtere dit besøg hos en ikke-deltagende udbyder, som om det var i netværk. Imidlertid kan udbydere af netværket være tilgængelige. Hvis det ikke er en nødsituation, er det bedst at kontakte din forsikringsselskab først for at finde ud af.
Nærhedsproblemer: ACA kræver, at forsikringsselskaberne opretholder udbydernetværk, der er tilstrækkelige ud fra den afstand og tid, som medlemmerne skal rejse for at nå en lægeudbyder, men retningslinjerne for, hvad der er passende, varierer fra en stat til en anden. Hvis du bor i et landdistrikt, og der ikke er nogen realistisk adgang til en netværksudbyder i dit område, kan dit fortsatte helbred afhænge af, at du bruger en ikke-deltagende læge. I disse tilfælde kan du muligvis appellere for at få dækning for en udbyder af netværk i dit område.
Naturkatastrofer: Oversvømmelser, udbrændte brande, orkaner og tornadoer kan ødelægge medicinske faciliteter og tvinge folk til at evakuere til andre områder, hvor de skal søge sundhedsvæsen. Nogle gange kan disse patienter være berettiget til priser i netværket som en del af en nødsituation fra staten eller føderale myndigheder.
Out-of-Network Providers kan stadig sende dig et lovforslag, selvom din forsikring dækker nogle af omkostningerne
Det er vigtigt at bemærke, at selvom dit forsikringsselskab behandler din out-of-network-omsorg som om det er i netværket, kræver den føderale lov ikke, at udbyderens udbyder accepterer dit forsikringsselskabs betaling som fuld betaling.
Lad os f.eks. Sige, at dit forsikringsselskab har en "rimelig og sædvanlig" sats på $ 500 for en bestemt procedure, og du har allerede mødt din in-network fradragsberettigede. Så slutter du i en situation, hvor en udbyder udfører proceduren, men det er en af ovenstående scenarier, og din forsikringsselskab går ind for at betale $ 500. Men hvis den udbyder af udbyder opkræver 800 dollar, kan de stadig sende dig en regning for de andre $ 300.
Dette kaldes balance fakturering, og det er generelt lovligt, hvis udbyderen ikke er i din helbred planens netværk.
Nogle stater har tacklet dette problem for nogle scenarier, herunder Florida (udbydere af netværk, der arbejder på netværkssygehuse) og New York (nødsituationer). Men stort set er balancefakturering stadig et problem, når patienterne får omsorg uden for deres forsikringsselskabs netværk.
Network Adequacy Regulations
Affordable Care Act og beslægtede regler har implementeret regler, der gælder for planer, der sælges i sundhedsforsikringsudvekslingerne. Disse planer er nødvendige for at opretholde passende netværk og up-to-date netværkskataloger, der er let tilgængelige online. Men i 2017 begyndte Trump Administrationen at udskyde staterne for at fastslå netværksdefinitioner, hvilket svækkede håndhævelsen af standarderne for netværkets tilpasning.Og i årene siden ACA-kompatible planer blev først tilgængelige, har netværkene indsnævret med det formål at hæve udgifterne til sundhedsvæsenet. Så for at folk køber dækning på det enkelte marked, er netværk generelt mindre end tidligere, hvilket gør det vigtigt for enrollees at kontrollere netværket af enhver plan, de overvejer, hvis de har en læge, de gerne vil fortsætte med at se.
I den lille gruppe og store koncernmarkeder har staterne også mulighed for at gennemgå planlægninger for at sikre, at netværkene er tilstrækkelige. Men især på det store koncernmarked har arbejdsgiverne en tendens til at have betydelig gearing, når de arbejder med forsikringsselskaberne for at sikre, at de planer, de tilbyder deres medarbejdere, har tilstrækkelige udbydernet.
HSG smerte: Hvad man kan forvente og hvad resultaterne betyder
Skader en HSG? Lær hvad du kan forvente, hvordan man reducerer smerten, og hvornår man skal ringe til lægen efter testen.
Hvad er en Pap Smear, og hvad betyder mine resultater?
Lær, hvad en Pap smear-test er, og hvordan man fortolker resultaterne, herunder hvad et ASCUS-resultat betyder, og hvordan det relaterer til livmoderhalskræft.
Hvad betyder orienteret x1, x2, x3 og x4 betyder i demens?
Har du hørt sætningen, "Han er orienteret gange tre eller gange fire"? Hvad betyder det, og hvordan vurderes kognitiv orientering i demens?