Hvad er en sundhedsudbyder?

En sundhedsudbyder er en person eller en virksomhed der giver en sundhedsvæsen til dig. Med andre ord tager din sundhedsplejeholder sig af dig.

Udtrykket "sundhedsudbyder" er undertiden forkert brugt til at henvise til en sygesikringsplan, men sundhedsforsikringen er forskellig fra sundhedsvæsenet.

Hvem er sundhedsleverandører?

Den sundhedsudbyder, du er mest kendt for, er din PCP- eller primærlæge. Men der er alle forskellige typer sundhedsydelser. Enhver form for sundhedsvæsen, du måtte have brug for, er leveret af en eller anden form for sundhedspleje.

Her er nogle ikke-læge eksempler på sundhedsplejersker:

• Den fysioterapeut, der hjælper dig med at komme sig fra din knæskade.
• Home Health Care Company, der leverer din sygeplejerske.
• Det holdbare medicinsk udstyr selskab, der giver dit hjem oxygen eller kørestol.
• Dit apotek.
• Laboratoriet, der trækker og behandler dine blodprøver.
• Den billedbehandling facilitet, der gør dine mammogrammer, røntgenbilleder og MR-scanninger.
• Talerapeuten, der arbejder med dig for at sikre, at du kan sluge fødevarer sikkert efter et slagtilfælde.
• Den ambulante operationsklinik, hvor du havde lavet din koloskopi færdig.
• Speciallaboratoriet, der gør din DNA-test.
• Det akutte plejecenter eller walk-in klinik i dit kvarter indkøbscenter.
• Hospitalet hvor du modtager ambulant (eller i nogle tilfælde ambulant) pleje.

Hvorfor det betyder

Ud over dine personlige præferencer om hvilke udbydere du hellere vil tage sig af dig, betyder dit valg af udbydere økonomiske og forsikringsmæssige årsager.

De fleste sundhedsplaner har udbydernetværk. Disse netværk er grupper af udbydere, der har aftalt at yde service til sundhedsplanens medlemmer til nedsat pris, og som har opfyldt de kvalitetsstandarder, der kræves af dit forsikringsselskab. Din helbredsplan foretrækker at du bruger sine netleverandører i stedet for at bruge udbydere af netværk.

Faktisk vil HMO'er og EPO'er ikke betale for tjenester, du får fra en sundhedsudbyder, der er ude af netværk, undtagen i formildende omstændigheder. PPO'er, og i mindre grad POS-sundhedsplaner, vil normalt betale for pleje fra udbydere af netværket. Imidlertid stimulerer de dig til at få din pleje fra deres netudbydere ved at opkræve dig en højere fradragsberettigelse, kopiering og / eller samforsikring, når du bruger en udbyder af netværk.

Hvis du kan lide din læge eller anden sundhedsudbyder, men de er ikke i netværk med din helbredstilstand, har du muligheder. Under din næste åbne indskrivning kan du skifte til en sundhedsplan, der indeholder dem i sit netværk.

Du kan også appellere til din helbredsplan, der anmoder om, at den dækker pleje, du får fra denne udbyder af netværket, som om det var i netværkspleje. Din sundhedsplan kan være villig til at gøre dette, hvis du er midt i et komplekst behandlingsregime, der administreres eller administreres af denne udbyder, eller hvis din udbyder er den eneste lokale mulighed for at yde den behandling, du har brug for.

En anden grund til, at din plan kan tillade, at dette er, hvis du kan vise planen, hvorfor din udbyder er et bedre valg til denne tjeneste end en netværksudbyder. Har du f.eks. Kvalitetsdata, der viser, at denne kirurg har en signifikant lavere grad af post-op-komplikationer end netværkskirurgen? Kan du vise, at denne kirurg er betydeligt mere erfaren i at udføre din sjældne og komplicerede procedure? Hvis netkirurgen kun har gennemført proceduren, har du brug for 6 gange, men din out-of-network kirurg har gjort det to gange om ugen i et årti, du har en chance for at overbevise din forsikringsselskab.

Hvis du kan overbevise din helbredsplan, at ved hjælp af denne udbyder af netværket kan spare penge i det lange løb, kan du muligvis vinde din appel.

Forståelse af den brede vifte af udbydere kan hjælpe dig med at undgå overraskelse balance regninger

Surprise balance regninger sker, når en patient behandles på en in-network facilitet, men modtager behandling eller tjenester fra en udbyder af netværk. For eksempel kan du have knækirurgi på et hospital i din helbredsplanets netværk og senere finde ud af, at den varige medicinsk udstyrsleverandør, som hospitalet brugte til at levere din bøjle og krykker, ikke er indgået med din forsikringsplan.

Så ud over at du skal opfylde din sundhedsplan i netværket uden for lommen, kan du også ende med at betale ekstra omkostninger for knæbøjle og krykker, walker eller kørestol, som du ender med efter kirurgi.

Jo mere du ved om udbuddet af udbydere involveret i lægehjælp, desto bedre forberedt kan du være, i hvert fald i ikke-nødsituationer. Nogle stater har vedtaget love for at begrænse patienternes eksponering for at balancere fakturering i situationer, hvor nogle udbydere på en given facilitet ikke er en del af de forsikringsnetværk, som faciliteten kontraherer med.

Og føderale bestemmelser trådte i kraft i 2018, der gælder for sundhedsplaner købt i sundhedsforsikringsudvekslingerne, der giver et modikum af beskyttelse, når patienterne er underlagt overraskelsesbalancefakturering. Udvekslingsplaner er påkrævet for at anvende de udbyttegebyrer fra tilknyttede udbydere (dvs. leverandører, der er supplerende til den primære udbyder, der udfører proceduren) over for patientens netværksdæksel uden for lommen, medmindre forsikringsselskabet gav patienten tilstrækkelig meddelelse til at lade dem vide, at de ville blive udsat for omkostninger uden for netværket.

Men patienten er stadig ansvarlig for at betale gebyrer uden for netværket, og reglerne kræver ingen form for dækning af disse gebyrer. Så for eksempel overveje en plan med en $ 5,000 i netværks fradragsberettigede og en $ 7000 cap på in-network out-of-pocket omkostninger. Patienten har en mindre operation, der koster 4000 dollars efter forsikringsselskabets forhandlingsrabat, men inkluderer en ekstra $ 1.500-regning fra en anestesiolog udenfor netværket.Patienten skal betale anæstesiologens regning, men i alt $ 5.500 krediteres mod sin out-of-pocket-grænse for året, hvilket betyder at han kun skal bruge en anden $ 1.500 før forsikringen begynder at betale alle sine dækkede i netværket regninger i sin helhed.

Dette giver et vist niveau af beskyttelse, men det går ikke så langt som forbrugerfortalere har foreslået med hensyn til at beskytte patienter mod overraskelsesbalancering. Nogle stater har tacklet problemet på egen hånd, men i de fleste stater er overraskende balanceregninger stadig fælles.

Så generelt, jo flere spørgsmål du spørger på forhånd, jo bedre vil du være. Forhør dig om forsikringsnetværkets deltagelse af enhver udbyder, der kan behandle dig - direkte eller indirekte, som det ville være tilfældet med varige medicinsk udstyr, radiologer og laboratorier. Spørg hospitalet eller klinikken, hvis der er en i-netværksleverandør mulighed i hvert tilfælde, og oplys dit ønske om at udnytte netudbydere. Husk at "udbyder" går langt ud over den læge, der fører tilsyn med din pleje.