Er HIV-behandling som forebyggelsesarbejde?

HIV-behandling som forebyggelse (TasP) er en evidensbaseret strategi, hvormed personer med en ikke-påviselig viral belastning er langt mindre tilbøjelige til at overføre viruset til en uinficeret seksuel partner.

Mens TasP oprindeligt blev betragtet som et middel til at reducere individuel risiko, da konceptet blev introduceret første gang i 2006, var det først i 2010, at bevis fra HTPN 052-studiet foreslog, at det kunne implementeres som et befolkningsbaseret forebyggelsesværktøj.

Forskning Gennembrud Overvejet en Game Changer

HTPN 052-undersøgelsen - som undersøgte virkningen af ​​antiretroviral terapi (ART) på transmissionshastigheder i serodiscordante heteroseksuelle par - blev stoppet næsten fire år tidligt, da det blev vist, at personer under behandling var 96% mindre tilbøjelige til at inficere deres partnere end deltagere, der var weren 't.

Resultaterne af forsøget førte mange til at spekulere på, om TasP måske også langsomt, hvis ikke helt stopper, spredningen af ​​hiv ved at reducere den såkaldte "community viral load." I teorien ved at reducere den gennemsnitlige virale belastning inden for en inficeret population, vil HIV-overførsel til sidst blive så sjælden at stoppe epidemien i sporene.

Bevis til støtte for TasP

Før introduktionen af ​​nyere generations antiretrovirale lægemidler blev TasP betragtet utænkelig på grund af høje niveauer af lægemiddeltoksicitet og viral undertrykkelse, der kun svævede omkring 80 procent, selv for dem med perfekt adhærens.

Billedet er stort set ændret i de senere år, med indførelsen af ​​mere effektive og billigere medicin. Selv i stærkt ramte lande som Sydafrika har tilgængeligheden af ​​billige generikere (så lidt som $ 10 per måned) lagt konceptet tættere på rækkevidde.

Mens alle disse fakta peger på TasP som en vigtig del af en individuel forebyggelsesstrategi, betyder det nødvendigvis, at det ville være på en befolkningsbaseret skala?

Udfordringer i implementering

Fra starten var det klart, at der ville være en række strategiske forhindringer at overvinde, hvis TasP skulle være muligt:

1. Det ville kræve stor dækning af hiv-testning og behandling, især i underbeviste samfund med høj prævalens. I USA er så mange som en ud af fem personer med hiv fuldt uvidende om deres status. Som reaktion herfor anbefaler USA's Task Force for Forbedringstjenester nu engangstesten af ​​alle amerikanere i alderen 15 til 65 som led i en rutinemæssig læge besøg.
2. Det ville kræve en intensivering af opfølgningen af ​​eksisterende patienter. Ifølge Centers for Disease Control and Prevention (CDC) er kun 44 procent af amerikanerne diagnosticeret med hiv knyttet til lægehjælp. Forskning tyder på, at frygten for afsløring og manglen på hiv-specifik behandling er blandt grundene til, at så mange forsinker behandling indtil udseendet af symptomatisk sygdom.
3. Det ville kræve midler til at sikre befolkningsbaseret tilslutning, hvis succes er meget variabel og svær at forudsige. Ifølge CDC, af HIV-positive mennesker i øjeblikket under behandling, er næsten en ud af fire ikke i stand til at opretholde den nødvendige sammenhæng for at opnå fuldstændig viral undertrykkelse.

1. Endelig betragtes omkostningerne ved gennemførelsen som en stor hindring, især fordi den globale hiv-finansiering fortsat bliver alvorligt reduceret.

Bevis til støtte for TasP

Byen San Francisco kan være den nærmeste ting til et bevis på konceptet for TasP. Med homoseksuelle og bisexuelle mænd, der omfatter næsten 90 procent af byens inficerede befolkning, har konsekvent målrettet intervention resulteret i en lav grad af udiagnostiserede tilfælde. Den udbredte dækning af ART har direkte resulteret i en 33 procent fald i nye infektioner fra 2006 til 2008.I 2010 resulterede indførelsen af ​​universel behandling ved diagnose yderligere en seks gange stigning i antallet af mennesker, som kunne opretholde fuld viralundertrykkelse.

Men de fleste er enige om, at San Francisco har en unik dynamik til andre HIV-populationer. Der er stadig utilstrækkelige beviser til at understøtte, om TasP vil bringe infektionshastigheder ned på samme måde andre steder.

Faktisk har et 2015-studie fra University of North Carolina antydet, at TasP's virkelige virkningsfuldhed kan blive kort i bestemte nøglepopulationer. Undersøgelsen, der kiggede på 4.916 serodiscordante par i Henan provinsen Kina fra 2006 til 2012, undersøgte virkningen af ​​ART på transmissionshastigheder i en befolkning, hvor konsekvent kondomforbrug var forholdsvis høj (63 procent) og antallet af seksuelt overførte infektioner og ekstramarital køn var ekstremt lavt (henholdsvis 0,04 og 0,07 procent).

Ifølge undersøgelsen var 80 procent af de hiv-positive partnere, som alle blev behandlet i starten af ​​forsøget, blevet placeret på ART inden 2012. I den periode var faldet i ny infektion korreleret med en samlet reduktion i risiko for omkring 48 procent.

Desuden, da undersøgelsen udviklede sig og flere HIV-positive partnere blev placeret på ART, så viste priserne sig endnu længere. Fra 2009 til 2012 reducerede den konsekvente anvendelse af ART HIV-risiko med ca. 67 procent, næsten tre gange, hvad der blev set fra 2006 til 2009, da det kun var 32 procent.

Et ord fra DipHealth

Så overbevisende som disse resultater er, er det vigtigt at bemærke, at TasP på individuel basis aldrig har været betragtet som en selvstændig strategi, selv blandt engagerede, serodiscordante par. Det var aldrig meningen at erstatte kondomer eller give fri licens til at opgive sikrere sexpraksis.

Med det siges, er strategiens mål fortsat stærk. Dette gælder især for par, der ønsker at have børn eller personer med stor risiko for infektion. I sådanne tilfælde kan præexponeringsprofylakse (PrEP) også ordineres for yderligere at beskytte den HIV-negative partner. Når de anvendes sammen, kan TasP og PrEP reducere risikoen for infektion til næsten ubetydelig grad.

Diskuter altid disse muligheder med din læge, før du påbegynder en sådan strategi.