Få mere at vide om Out-of-Pocket Maximum
Indholdsfortegnelse:
- Hvordan Maksimalt U-Pocket Som regel Arbejder
- Out-Of-Pocket Rules varierede betydeligt inden 2014
- The Affordable Care Act & Out-Of-Pocket Maksimalt
- Hvordan beskytter jeg mig selv?
- Hvordan vil AHCA ændre reglerne?
Grundeinkommen - ein Kulturimpuls (September 2024)
Den maksimale sundhedsforsikring er den største mængde penge, du skal betale til kostprisen for din sundhedspleje hvert år, forudsat at du modtager pleje, der er dækket af din forsikringsplan og bruger netværkssygehuse og læger.
Når du har betalt nok i fradrag, sambetaler og samforsikring for at nå dit maksimale beløb, betaler dit sygesikringsselskab for resten af dit netværk, medicinsk nødvendig sundhedsydelser i resten af det pågældende år.
Men det virker ikke altid på den måde. Selvom det maksimale beløb er beregnet til at begrænse din økonomiske risiko, når du har høje omkostninger til sundhedsvæsenet, udsætter det dit sygesikringsselskab for mere økonomisk risiko. Så udviklede sygesikringsselskaber kreative teknikker til at begrænse risikoen. Disse teknikker skaber forvirring om, hvad der tæller mod din out-of-pocket-maksimum, hvad dit sundhedsforsikringsselskab betaler efter, når du har nået det, og hvor meget din out-of-pocket-grænse virkelig er.
Hvordan Maksimalt U-Pocket Som regel Arbejder
Lad os se på et eksempel: Du har en fradragsberettigelse på $ 1.000, en samforsikring på 20 procent og en out-of-pocket-grænse på $ 5.000 om året.
Du bryder din ankel. Du bliver taget til kirurgi den nat. Dit kirurgiske sted bliver inficeret. Du er indlagt i to uger, har to operationer, og får IV-antibiotika hjemme via hjemmeplejen i yderligere tre uger.
Her er hvordan dine regninger vil stakke op uden en out-of-pocket maksimal versus med en out-of-pocket maksimalt $ 5.000:
- Din nødregning er $ 4.000.
- Uden en out-of-pocket-grænse betaler du $ 1000 fradragsberettigede og $ 600 i coinsurance.
- Med en out-of-pocket-grænse betaler du den samme $ 1000 fradragsberettigede og $ 600 i coinsurance.
- Din hospitalsregning er $ 40.000.
- Uden en out-of-pocket-grænse betaler du $ 8,000 coinsurance (20 procent).
- Med en out-of-pocket-grænse betaler du kun $ 3.400. Du har nået din maksimale pris, og du holder op med at betale ($ 5.000 i alt kommer fra din $ 1000 fradragsberettigede, $ 600-coinsurance for ER-besøg og $ 3.400 samkøring for hospitalsregningen).
- Dit hjemmepleje er $ 3000.
- Uden en out-of-pocket-grænse betaler du 600 dollar for samforsikring.
- Med en out-of-pocket-grænse betaler du ikke noget. Din sundhedsforsikringsselskab betaler hele kostprisen til dit hjemmepleje, fordi du allerede har nået det maksimale beløb.
- Den samlede pris på din brudte ankel er $ 47.000.
- Uden en out-of-pocket-grænse betaler du $ 10.200; Deres forsikringsselskab betaler $ 36.800.
- Med grænsen uden for lommen betaler du $ 5.000; Deres forsikringsselskab betaler 42.000 dollars.
- Du har brug for flere sundhedsydelser senere på året.
- Uden en out-of-pocket-grænse, vil du betale 20 procent af coinsurance.
- Med grænsen uden for lommen betaler du intet.
Out-Of-Pocket Rules varierede betydeligt inden 2014
Din out-of-pocket-grænse på $ 5.000 sparer dig mange penge, men det koster dit sygesikringsselskab så meget som det sparer dig. Før loven om økonomisk pleje begyndte at regulere out-of-pocket-grænser, brugte nogle sundhedsforsikringsselskaber forskellige strategier for at holde deres omkostninger (og præmier) så lave som muligt. Disse tilpasninger skiftede flere af udgifterne til din sundhedspleje på dig: Du betaler mere, og de betaler mindre. Forsikringsselskaber brugte tre grundlæggende teknikker til at gøre dette, hvoraf ingen er tilladt længere, takket være ACA:
-
- selvrisiko
- copayments
- Coinsurance for narkotika
- Coinsurance for tests
- Coinsurance for out-of-network care
- Den første teknik gjorde det sværere for dig at nå grænsen ved ikke at kreditere alle dine udgifter i forhold til den maksimale pris. Et forsikringsselskab kan have besluttet ikke at kreditere en eller flere af disse i forhold til grænsen: Lad os sige, at dine sundhedsplanens regler ikke kreditere fradragsberettiget mod din out-of-pocket-maksimum. Hvis du havde en $ 1.000 fradragsberettigede og en $ 5.000 out-of-pocket-maksimum, ville du faktisk skulle betale $ 6000, før din forsikringsselskab begyndte at afhente 100 procent af omkostningerne. En 2013-undersøgelse fra HealthPocket viste, at 38 procent af privatkøbte sundhedsplaner ikke krediterede fradragsberettiget mod det maksimale beløb.
- I den anden teknik betalte forsikringsselskabet ikke 100 procent af dine sundhedsomkostninger, efter at du nåede din out-of-pocket-grænse.
- For eksempel kan en sundhedsplan have krævet, at du fortsætter med at betale en kopi hver gang du ser lægen, selvom du allerede har nået det maksimale antal. I det foreliggende tilfælde ville det være muligt at beskytte dig mod at betale samforsikring resten af året, men ikke fra at betale copays.
- Lær forskellen mellem copays og coinsurance.
- Nogle sundhedsplaner udelukket receptpligtig lægemiddelforsikring fra den maksimale pris. I dette tilfælde skal du fortsætte med at betale din andel af receptpligtige omkostninger, selv efter at du har nået din grænse uden for lommen. Hvis du havde en samforsikring på 30 procent for narkotika, og du var på et dyrt biologisk lægemiddel, der koster $ 30.000 om året, ville du betale $ 9.000 for det lægemiddel, selv om du havde en $ 5.000 uden for lommen.
- Den tredje teknik skabte separate out-of-pocket-maksimum for forskellige dele af din sygesikringsdækning. Det mest almindelige eksempel havde et maksimalt antal penge til receptpligtige lægemidler og et særskilt uden for lommen for alt andet.
- Efter at du har nået grænsen uden for lommen til stoffer, forsikringsselskabet dækkede 100 procent af udgifterne til dine recepter, men du fortsatte med at betale din andel af udgifterne til ikke-medicin. Efter at du har nået det maksimale ud af lommen for alle andre dækninger, dækkede forsikringsselskabet 100 procent af dine udgifter til ikke-medicinske sundhedsydelser, men du fortsatte med at betale din andel af narkotikalkostnader, medmindre du også havde mødt det maksimale antal lægemidler.
- Sundhedsforsikringsselskabet dækkede ikke 100 procent af din sundhedspleje, før du var nået begge out-of-pocket grænser. Hvis hver grænse var $ 5.000, betalte du $ 10.000 før sundhedsplanen begyndte at betale 100 procent.
The Affordable Care Act & Out-Of-Pocket Maksimalt
Ikke alene var disse risikoreducerende teknikker forvirrende for forbrugerne, men de fik også folk til at føle, at de var blevet behandlet uretfærdigt. Hvis du alligevel havde en out-of-pocket på højst $ 5.000, hvorfor skulle du derfor nødt til at betale 9000 dollar uden for lommen til et receptpligtigt lægemiddel, der var omfattet af din sundhedsplan? Lovgivere reagerede på denne forbrugers frustration ved at regulere sygesikring uden for lommen.
Den Affordable Care Act laver mindre end komplicerede out-of-pocket-maksimumsbeløb. Det sætter en grænse for, hvor meget det maksimale antal kan være hvert år. Det kræver, at fradragsberettigelser, copays og coinsurance alle får kreditteret mod den ydre grænse. Dette krav fjerner sundhedsassurandørernes risikoreducerende teknik nummer én.
ACA kræver sundhedsplaner at betale 100 procent af udgifterne til overdækket pleje fra netudbydere for resten af året, når den ubegrænsede grænse er nået. Dette krav eliminerer teknik nummer to.
I 2017 kan ikke-grandfathered-sundhedsplaner ikke overstige $ 7.150 for en enkeltperson eller $ 14.300 for en familie (og individuelle out-of-pocket-grænser skal indlejres i familiehelseplaner, så en enkelt familiemedlem kan ikke være forpligtet til at betale mere end $ 7.150).
I 2018 vil disse grænser stige til $ 7.350 for en person og $ 14.700 for en familie. Som det altid er tilfældet, vil sundhedsplaner være i stand til at have overskridelser under disse beløb (og mange vil), men ikke over dem.
ACA oprettede også et sundhedsforsikringsbidrag, der sænker det maksimale beløb for kvalificerede personer med beskedne midler, og det vil fortsat gælde i 2018.
Tilskuddet og de fleste af ACAs forbrugerbeskyttelse begyndte den 1. januar 2014. Men nogle store gruppeplanlægningsplaner behøvede ikke at overholde, før planår, der begynder 1. januar 2015 eller senere (hvis de administrerede medicinsk og receptpligtig dækning separat, de fik lov til at have separate grænser uden for lommen i 2014). Og bestefarede planer behøver ikke at overholde alle ACAs regler, så de kan fortsætte med at bruge deres gamle regler om maksimalgrænser. I stater, der stadig giver dem mulighed for at eksistere, kan grandmothered planer også fortsætte med at bruge deres præ-ACA-out-of-pocket-maksimum, men bedøvede planer skal afslutte inden udgangen af 2018.
Hvordan beskytter jeg mig selv?
Bliv ikke lulled i selvtilfredshed, fordi forbrugerbeskyttelse er på plads. Der er stadig nogle omkostninger, du vil være ansvarlig for at betale efter at have mødt den maksimale pris. Disse omfatter:
- De ting, din sundhed planen bestemmer, er ikke medicinsk nødvendig.
- Den balancerede del og omkostningsdeling for udenfor sundhedsvæsenet.
- Ting, der ikke er omfattet af din sundhed plan som kosmetisk kirurgi.
- Omkostningsdeling for ting, der ikke betragtes som væsentlige sundhedsmæssige fordele. Disse ikke-væsentlige fordele er ekstra ydelser, din sundhed plan ikke behøver at give, men vælger at.
- Dine sygesikringspræmier.
Hver sundhedsplan indeholder en oversigt over fordele og dækning eller en oversigt over planbeskrivelse, der beskriver, hvad grænsen uden for lommen er, samt hvad der gøres og ikke bliver krediteret for det. Vær opmærksom på dette, når du sammenligner planer under åben indmelding, eller når du handler for sygesikring. Du kan også ringe til din sundhedsplan og spørg.
Der er ikke noget uetisk om, at sygesikringsselskaberne forsøger at begrænse deres risiko, så længe de handler inden for loven og giver en klar forklaring på en politiks vilkår. Byrden er tændt du for at sikre, at du fuldt ud forstår reglerne i din sundhedsplan. Du skal forstå, hvor meget du kunne være på krogen for hvert år, så du kan budgetge passende og lave beredskabsplaner for et worst case scenario.
Hvordan vil AHCA ændre reglerne?
Den amerikanske sundhedslov (AHCA) bestod i Parlamentet i begyndelsen af maj. Senatet skriver deres egen version, men de har ikke haft nogen høringer eller offentlig debat, så vi ved ikke, hvor meget af husversionen de planlægger at holde.
Men husets udgave af regningen holder ACA'ens grænser uden for lommen på plads. Det ville dog også tillade stater at søge dispensationer, hvorunder de kunne omdefinere, hvad der betragtes som en væsentlig sundhedsfordel. Og ACA's out-of-pocket grænser gælder kun for væsentlige sundhedsmæssige fordele. Så hvis en stat skulle tillade, at for eksempel sundhedsforsikringsselskaberne tilbyder individuelle markedsplaner, der ikke dækker barsel (ved at omdefinere væsentlige sundhedsydelser og ikke med barselspleje på listen), vil udgifterne til barselspleje være helt ude af drift. of-pocket til de nye forældre, og ville ikke regne med deres forsikringsplanens out-of-pocket-maksimum.
Senatet kan eller ikke beholder bestemmelsen, der gør det muligt for staterne at omdefinere væsentlige sundhedsmæssige fordele, men hvis de gør det, vil det svække beskyttelsen, som ACA's cap giver på maksimale udgifter uden for lommen.
5 lækre måder at få mere lycopen til din kost
Lycopen er et rødt plantepigment, der kan være godt for dit helbred. Her er fem fødevarer, der indeholder lycopen for at tilføje til din kost for flere antioxidanter.
Sådan får du børn til at drikke mere vand
Vi kunne alle stå for at drikke mere vand. Prøv disse strategier for dine børn og dig selv, fordi rollemodellering virkelig virker.
Sådan får du børn mere fysisk aktive på skolen
Børn bruger så meget af deres dag i skolen. De bør ikke også bruge det til at sidde stille. Heldigvis er der mange måder at tilføje bevægelse til læring.