Hvad er en sundhedsforsikring dødspiral?

En sundhedsforsikrings dødspiral beskriver et scenario, hvor præmierne stiger hurtigt, hvilket får sunde mennesker til at miste deres dækning, når de opfatter, at det ikke længere koster omkostningerne. Det betyder igen, at præmierne stiger endnu mere, da udvandingen af ​​raske mennesker efterlader en mindre, mindre sund risikopulje. Som præmier fortsætter med at stige, sundere mennesker fortsætter med at miste deres dækning, og situationen fortsætter med at spiral, indtil den når et punkt, hvor markedet simpelthen kollapser.

Sammenbruddet sker, når dækning er simpelthen for dyrt for enhver at have råd til, og / eller forsikringsselskaberne vælger at afslutte markedet helt og holdent. Forsikringsselskaberne ønsker generelt kun at forblive på markeder, som er ret stabile. Og for at et forsikringsmarked skal være stabilt, skal størstedelen af ​​medlemmerne i forsikringspuljen være forholdsvis sunde, så deres præmier kan kompensere omkostningerne ved at passe de sygeligste medlemmer af poolen.

I en dødsspiral sænker antallet af sunde ruller kraftigt og efterlader langt færre indgreb, men de samlede omkostninger er næsten lige så høje som de var før de raske mennesker faldt ud, da hovedparten af ​​påstandene kommer fra de syge enrollees. Når disse omkostninger spredes over den mindste resterende pulje af forsikrede, stiger præmierne, og dødspiralcyklussen følger.

En dødspiral er det værste tilfælde for et forsikringsmarked, og det resulterer i sammenbrud eller nærkollaps af markedet.

Dødspiraler er ofte misrepræsenteret, når sygesikring er politiseret

Udtrykket "dødspiral" er ofte sammenfaldende med begrebet præmieforøgelser, uanset om de andre aspekter af en dødspiral - dramatisk krympende indskrivning og eventuel markedskollaps - er til stede. Og uanset om folk fuldt ud forstår begrebet dødspiral, fremkalder terminologien slet ikke behagelige billeder.

Så det er ikke overraskende, at udtrykket "dødspiral" ofte er blevet brugt af modstandere af den økonomiske omsorgslov til at beskrive det ACA-kompatible individuelle sygesikringsmarked i USA. Men advarsler om potentielle dødspiraler er også udstedt af ACA's tilhængere og udtrykker bekymringer over, hvordan forskellige lovgivningsmæssige og lovgivningsmæssige ændringer kan true de enkelte forsikringsmarkeds stabilitet, især i de mest sårbare stater.

Lektioner fra Pre-ACA statsbaseret sundhedsreform

Før ACA blev gennemført, var den mest betydningsfaktor, som individuelle markedsforsikringsselskaber brugte til at holde præmier overkommelige (og dermed undgå dødspiraler) medicinsk forsikring. Forsikringsselskaber i næsten enhver stat ville kamme gennem ansøgernes medicinske historie for at afgøre, om personen ville være en god risiko eller ej.

Ansøgere, hvis medicinske historie indikerede, at de kunne have betydelige fremtidige krav, blev generelt enten afvist direkte eller tilbød dækning med betydeligt højere præmier eller en udelukkelse af tæpper på eksisterende betingelser.På denne måde kunne forsikringsselskaber i det enkelte marked holde deres samlede skadeomkostninger så lave som muligt, hvilket resulterede i præmier, der var meget lavere end præmierne for arbejdsgiverbidragssygeforsikring (selv før ACA, forsikringsselskaber, der tilbød arbejdsgiverbidrag dækning blev ikke tilladt at afvise syge medarbejdere eller opkræve højere præmier).

Når ACA blev udarbejdet, var det vigtigt at sikre adgang til individuel markedsdækning for personer med allerede eksisterende forhold. Men lovgivere vidste, at hvis de blot krævede, at forsikringsselskaberne accepterede alle ansøgere på det enkelte marked med præmier, der ikke var baseret på medicinsk historie, ville markedet falde sammen.

Et individuelt markedssammenbrud var allerede sket i Washington-staten, et årti før ACA blev skrevet. Washington lovgivere havde tacklet sundhedspleje reform i begyndelsen af ​​1990'erne, vedtagelse af Washington State Health Services Act fra 1993. Loven krævede forsikringsselskaber at acceptere alle ansøgere, uanset medicinske historie.

Men den enkelte mandatdel af loven, der var blevet slået til at træde i kraft i 1998, blev ophævet i 1995. Det gjorde det muligt for sunde mennesker at forlade helbredsforsikring i det hele taget, idet de vidste, at de kunne tilmelde sig på et senere tidspunkt, hvis de blev syge. Det er nemt at se, hvordan dette skaber en uholdbar markedsdynamik. Når Health Services Act blev vedtaget, var der 19 forsikringsselskaber, der sælger dækning i Washingtons individuelle marked. I 1999 var der nul-markedet var helt sammenbrudt. Washington lovgivere reviderede statens garantiproblemer i 2000, hvilket gjorde det sværere for folk at vente, indtil de havde brug for pleje til at tilmelde sig sundhedsdækning, og markedet blev igen.

New York-staten begyndte også at kræve, at sygesikringsselskaberne dækker alle ansøgere, uanset medicinsk historie, i begyndelsen af ​​1990'erne. Præmierne kan kun variere afhængigt af beliggenhed og familie størrelse, så yngre og sundere mennesker blev debiteret det samme beløb som sygere, ældre mennesker (New York kræver stadig, at forsikringsselskaberne skal opkræve ældre mennesker samme beløb som yngre mennesker, snarere end de mindre strenge 3: 1 forhold, som ACA pålægges). Men som det var tilfældet i Washington var der ingen mandat, der kræver folk at opretholde dækningen, og resultatet var himmelhøje præmier og meget få forsikringsselskaber, der tilbyder dækning i staten.

New York havde forskellige statsstøtte til lavindkomstbeboere, og Washington's Basic Health Program tilbød subsidier til lavindkomstinstitutter. men hverken staten havde en mekanisme til at subsidiere omkostningerne ved dækning for middelklassens roller.

ACA var designet til at forhindre dødspiraler

De lovgivere, der udarbejdede ACA, var opmærksomme på de problemer, der er opstået, når dækningen skal garanteres problem (dvs. ingen kan afvises eller opkræves mere baseret på medicinsk historie) uden andre bestemmelser for at sikre, at raske mennesker fortsætter med at købe dækning.

For at undgå at udløse en dødspiral i det enkelte marked inkluderede ACA:

• Premium tilskud til folk, der tjener op til 400 procent af fattigdomsniveauet. For dækning effektiv i 2018, er det $ 48.240 for en enkeltperson eller 98.400 for en familie på fire. Tilskudene vokser for at holde trit med præmierne, og de er designet til at holde efterskuddet om dækning til en bestemt procentdel af indkomsten, der anses for overkommelig.
• Et individuel mandat, der kræver, at næsten alle amerikanere har en sundhedsforsikring eller betaler en straf. I henhold til GOP-skattelovgivningen, der blev vedtaget i 2017, vil straffen blive elimineret fra 2019 (folk er fortsat omfattet af straffen, hvis de ikke er forsikret i 2018 og ikke er berettiget til en undtagelse fra mandatet).
• Et årligt åbent tilmeldingsvindue, hvor folk kan tilmelde sig individuel markedsdækning (gennem udveksling eller direkte gennem et forsikringsselskab). Det årlige åbne indmeldingsvindue er i øjeblikket 1. november til 15. december i næsten alle stater. Uden for det vindue kan folk ikke købe dækning på det enkelte marked, medmindre de er berettigede til en særlig tilmeldingsperiode, og de særlige regler for tilmelding er blevet strammet de seneste år. Da dækning i det enkelte marked ikke kan købes til enhver tid, som en person vælger, gør det sværere for folk at gå uden dækning og derefter være i stand til blot at købe dækning, hvis og når de har brug for lægehjælp.

ACA's præmie tilskud, individuel mandat og begrænsede tilmeldingsperioder har hidtil forhindret sammenbruddet af det enkelte sygesikringsmarked. Dækningen er fortsat tilgængelig i alle amter i USA, på trods af bekymringer i 2016 og 2017, at nogle områder kan opleve markedssammenbrud (for at være klar, var der også flittige bestræbelser hos forsikringskommissionærer og statsledere om at sikre, at alle områder af landet ville have deltagende forsikringsselskaber i 2018, på trods af den usikkerhed, der var forårsaget af ACA-ophævelsesforanstaltningerne, som blev overvejet i 2017).

Hvad sker der nu, at den individuelle mandatstraf går væk?

Skattelovgivningen og jobloven, der blev vedtaget i december 2017, vil eliminere den individuelle mandat straf efter udgangen af ​​2018. Så folk, der er uforsikrede i 2019 og derover, vil ikke længere blive straffet, medmindre de er i en stat, der pålægger sin egen straf.

Der er ingen tvivl om, at dette vil medføre, at præmierne stiger. Det kongresmæssige budgetkontor anslog, at uden de enkelte mandatstraff vil præmier i de kommende år være i gennemsnit 10 procent højere, end de ellers ville have været. Denne stigning er allerede tydeliggjort i de tidlige præmieindgivelser, som forsikringsselskaber i nogle stater har indsendt inden 2019.

Præmierne på det enkelte marked vil vokse igen i 2019, med tocifrede procentvise stigninger, der forventes i mange stater. Disse forestående renteforhøjelser skyldes i høj grad afskaffelsen af ​​den individuelle mandatbøde og Trumpadministrationens bestræbelser på at udvide adgangen til kortfristede sygesikrings- og associeringshelseplaner (sunde mennesker vil gravide til disse planer, der forlader syge mennesker i ACA-kompatible marked, hvilket resulterer i højere præmier).

Men det begrænsede tilmeldingsvindue og præmiesubsidierne forbliver uændrede, og de vil være nøglen til at forhindre en udbredt dødspiral i det enkelte marked.

Da præmier vokser, vil præmie subsidier også vokse. Dette vil holde efterskuddet om dækning stort set det samme i 2019 som det var i 2018 for millioner af individuelle markedsroller. Ud af 11,75 millioner mennesker, der deltog i planer gennem sundhedsforsikringsudvekslingerne i 2018, modtager næsten 9,8 millioner præmiesubsidier. Disse personer vil se meget lidt forandring i deres efterskudspremier i 2019 og derover, uanset hvor meget de usubsidierede præmier stiger. Så sandsynligheden for en dødspiral (dvs. højere præmier, der resulterer i sunde mennesker, der falder dækning) er dæmpet for befolkningen, der modtager præmie subsidier, da de er isoleret fra de højere præmier.

A Death Spiral i det ikke-subsidierede ACA-kompatible marked?

Der kan imidlertid meget vel være en dødspiral blandt individuelle markedsroller, som gør ikke få præmie tilskud. Tilskud er ikke tilgængelige for personer, der tjener mere end 400 procent af fattigdomsniveauet, for personer, der er ramt af familiefejlen, for personer i Medicaid-dækningsgabet, og for alle, der vælger at købe dækning uden for børsen, uanset indkomst. Disse personer er i samme pool af forsikrede som dem, der får præmie tilskud, men der er intet at beskytte dem mod de stigende præmier.

Selv om udvekslingstilmelding kun var en smule lavere i 2018 end i 2017 (11,75 mio. Mod 12,2 mio.) Indskrivning i de samme ACA-kompatible individuelle markedsplaner uden for børserne (dvs. hvor ingen får præmiebidrag, og alle skal betale fuld pris) er faldet kraftigt - især i stater, hvor renteforhøjelserne har været særligt store.

Medmindre kongressen eller de enkelte stater træffer foranstaltninger til at udvide præmiesubsidier til personer, der ikke i øjeblikket er støtteberettigede (eller for at genindføre en stærk individuel mandatbøde, hvilket forekommer usandsynligt), vil udvandringen af ​​ikke-subsidierede enrollees fra det enkelte marked sandsynligvis fortsætte i 2019 og derover. Dette vil ske især hvis Trump Administration slutter de foreslåede regler, der gør det lettere for raske mennesker at tilmelde sig kortfristede planer og foreningshelseplaner i stedet for ACA-kompatible individuelle markedsdækninger.

De næsten 10 millioner amerikanere, der får præmie subsidier, er isoleret fra de stigende præmier, og det vil fortsat være tilfældet. Den sundeste og mindst subsidierede blandt denne gruppe kan stadig vælge at skifte til billigere dækning i form af kortsigtede planer eller associeringsplaner, hvis og når de foreslåede føderale bestemmelser er færdige for at udvide adgangen til disse planer. Men stort set vil det subsidierede individuelle marked sandsynligvis forblive ret stabilt uanset præmieforhøjelser og generel ustabilitet på markedet.

Det er imidlertid usandsynligt, at det vil være tilfældet for det ikke-subsidierede segment af markedet. I de tidlige år af ACA-vedtægterne blev det anslået, at omkring halvdelen af ​​de enrollees i det ACA-kompatible individuelle marked modtog præmie subsidier, og halvdelen var ikke. Omkring 85 procent af udvekslingsinstitutterne har modtaget præmie subsidier fra begyndelsen, men ACA-kompatibelt marked omfatter både on- og off-exchange-planer, og alle, der indregistrerer byttehandel, betaler fuld pris sammen med 15 procent af udvekslingsinstitutter hvem betaler fuld pris

Men da afregistreringen er faldet, er andelen af ​​individuelle markedsroller med ACA-kompatibel dækning vokset. Til sidst kunne vi blive efterladt af et ACA-kompatibelt marked, der næsten udelukkende består af personer, der er berettiget til præmiesubsidier, idet kun de sygedeste usubsidierede virksomheder fortsætter med at betale de stigende præmier for ACA-kompatibel dækning.

Hvad kan staterne gøre for at forhindre dødspiraler?

Selvom ACA's regler gælder landsdækkende, er individuel sygesikring også reguleret på statsniveau. ACA fastsætter minimumsstandarder og krav, men staterne kan indføre yderligere regler eller endog foretage justeringer af ACAs regler ved at bruge 1332 fritagelser.

Der er flere tilgange, som stater kan bruge til at forbedre stabiliteten af ​​deres individuelle forsikringsmarkeder og afværge dødspiraler blandt befolkningen, der ikke kvalificerer sig til præmiesubsidier:

• Staterne kan pålægge deres eget individuelle mandat. Massachusetts har allerede en, og Vermont vil sandsynligvis have en fra og med 2020. Andre stater kan følge med.
• Stater kan tilbyde præmie tilskud til folk, der tjener for meget til ACA's tilskud. Minnesota gjorde dette i 2017 (kun et år). Colorado betragtet i 2017 og igen i 2018, men finansiering var en snubler.
• Stater kan vedtage forordninger og lovgivning for at forhindre udbredt adgang til længere kortsigtede planer og foreningshelseplaner. Flere stater har gjort dette, og andre kan følge med. Ved at forhindre sunde mennesker i at omgå det ACA-kompatible marked til fordel for planer, der ikke overholder ACAs regler, hjælper stater med at sikre, at deres ACA-kompatible markeder fortsat har en god blanding af raske mennesker, der tjener til at holde Risikopool stabil.
• Stater kan søge 1332 undtagelser for at modtage føderale midler til at gennemføre genforsikringsprogrammer eller andre innovative metoder til at holde præmierne under kontrol. Alaska, Minnesota og Oregon er allerede aktive genforsikringsprogrammer, som har tjent til at stabilisere deres individuelle markedspræmier. Flere andre stater overvejer at gøre noget lignende.

Et ord fra DipHealth

Talet om dødspiraler i forhold til ACA gælder for det enkelte sygesikringsmarked, og relativt få mennesker køber dækning på det enkelte marked. Næsten alle forsikrede amerikanere får deres dækning enten fra en arbejdsgiver eller fra regeringen (Medicare, Medicaid, CHIP). Færre end 17 millioner mennesker, ud af en 325 millioner land, får dækning på det enkelte marked. Så bekymringer om forsikringsmarkeds ustabilitet vil sandsynligvis ikke påvirke din dækning.

Og selv i det enkelte marked modtager flertallet af de nuværende enrollees præmie tilskud. Hvis du er berettiget til tilskud, er du beskyttet mod spirende præmier, så længe forsikringsselskaberne fortsat tilbyder dækning i dit område.

Men det er lidt trøst for de flere millioner mennesker, der har brug for at købe dækning på det enkelte marked og ikke er berettiget til præmiesubsidier. Hvis du er i denne gruppe, kan du blive fristet til at skifte til ikke-ACA-kompatibel dækning, men det er vigtigt at forstå ulemperne ved disse planer, før du tilmelder dig. Der er en grund til, at de er så meget billigere end ægte sygesikring.