Forståelse af din Health Plan Drug Formulary
Indholdsfortegnelse:
- Hvem vælger stofferne på formuleringen?
- Hvad er en sambetaling?
- Hvad er Coinsurance?
- Hvad er en Formulary Tier?
- Har formularer nogen begrænsninger?
- Er der undtagelser fra disse regler?
- Nogle råd fra Dr. Mike
Central Nervous System: Crash Course A&P #11 (September 2024)
En lægemiddelformular er en liste over receptpligtige lægemidler, både generiske og varemærker, der foretrækkes af din helbredsplan. Din sundhedsplan kan kun betale for medicin, der er på denne "foretrukne" liste. Derudover vil sundhedsplaner kun betale for medicin, der er godkendt til salg af U.S. Food and Drug Administration (FDA).
Formålet med din helbredsplan er at styre dig til de billigeste medicin, der er tilstrækkeligt effektive til at behandle din helbredstilstand. Du betaler mere, hvis du og din læge vælger en medicin, der ikke er opført på din sundhedsplanens formulær.
Sundhedsplaner beder ofte læger om at ordinere medicin indeholdt i formulæret, når det er muligt. Mange sundhedsplaner gennemgår, hvorvidt en læge bruger sundhedsplanen. Hvis ikke, kan sundhedsplanen kommunikere med lægen og opfordre hende til at bruge medicin på formuleringen.
En Dr. Mike tip: Hvis du ikke forstår dine planers narkotikafordele, kan du blive overrasket, når du skal betale hele detailprisen til din recept.
Hvem vælger stofferne på formuleringen?
I de fleste sundhedsplaner udvikles formuleringen af et apotek og et terapeutisk udvalg sammensat af apotekere og læger fra forskellige medicinske specialiteter.
Udvalget gennemgår nye og eksisterende lægemidler og vælger stoffer, der skal indgå i sundhedsplanens formulær baseret på sikkerhed og hvor godt de arbejder. Udvalget vælger derefter de mest omkostningseffektive stoffer i hver terapeutisk klasse. En terapeutisk klasse er en gruppe af medicin, der behandler en specifik sundhedstilstand eller som virker på en bestemt måde. For eksempel anvendes antibiotika til behandling af infektioner.
I forbindelse med reformer, der er indført ved den økonomiske omsorgslov, skal individuelle og små gruppeplaner omfatte mindst ét stof fra hver amerikansk farmakopæisk kategori (USP) og klasse, eller det samme antal stoffer i hver USP-kategori og klasse som statens benchmarkplan, alt efter hvad der er større.
Normalt opdateres formuleringen årligt, selvom den kan ændres gennem året. Nogle ændringer afhænger af tilgængeligheden af nye lægemidler, og andre opstår, hvis FDA anser et lægemiddel for at være usikkert.
Hvad er en sambetaling?
Vedlæggelsen er din andel af forskudsprisen, når den betegnes som et fast beløb. Hvis din plan f.eks. Dækker Tier 1-lægemidler med en $ 20-kopi og Tier 2-lægemidler med en $ 40-kopiering, er det de beløb, du betaler, når du udfylder en recept, og de resterende omkostninger betales af din sundhedsplan.
Hvad er Coinsurance?
Hvis din helbredsplan bruger coinsurance til receptpligtig dækning (meget almindelig for narkotika i Tier 4 og derover, selvom lavere tier narkotika er dækket med en kopi), betyder det, at du betaler en procentdel af omkostningerne til stoffet, snarere end en sæt kopibeløb. Så hvis et Tier 4-stof koster $ 1.000, og din plan har 30 procent samforsikring for Tier 4, betyder det, at du vil være ansvarlig for $ 300 af kostprisen, når du fylder recepten.
For nogle betingelser - som f.eks. MS - er alle tilgængelige lægemidler betragtes som specialdroger, hvilket betyder, at de typisk ligger i Tier 4 eller derover, og coinsurance gælder ofte. Resultatet kan være meget høj omkostningsdeling for den forsikrede, men de samlede udløbsrammer fastsat af ACA resulterer i, at sundhedsplanen i sidste ende afhenter 100 procent af kostprisen, når medlemmet har mødt sin omkostningsdeling for året.
I 2018 er den maksimale out-pocket for vigtige sundhedsmæssige fordele i netværket (herunder receptpligtige lægemidler, der er på en sundhedsplan, samt alle de øvrige dækkede netværkstjenester, patienten modtager i løbet af året) 7,350 USD for en enkeltperson. I 2019 vil den øvre grænse for de samlede udgifter uden for lommen være $ 7.900. Men mange sundhed planer har out-of-pocket caps, der ligger langt under disse øvre grænser.
Hvad er en Formulary Tier?
Narkotika på en formular er normalt grupperet i niveauer, og din sambetaling eller samforsikring bestemmes af det niveau, der gælder for din medicin. En typisk lægemiddelformulering omfatter fire eller fem niveauer. Den laveste tier vil have den laveste omkostningsdeling, mens lægemidler på den højeste tier vil have den højeste omkostningdeling.
Tier 1 har den laveste sambetaling og omfatter normalt generiske lægemidler.
Tier 2 har en højere sambetaling end niveau 1 og kan omfatte ikke-foretrukne generiske og / eller foretrukne mærkevarer.
Tier 3 har en endnu højere medbetaling og kan omfatte foretrukne eller ikke-foretrukne mærkevarer medicin.
Tier 4 og 5 Afhængigt af planen vil dine højst kostede lægemidler typisk være i niveau 4 eller 5. Din helbredsplan kan lægge medicin i topniveauet, fordi det er nyt og endnu ikke bevist at være et bedre alternativ end eksisterende medicin (selv om det gør det skal godkendes af FDA). Eller medicinen kan være i topniveauet, fordi der findes et lignende lægemiddel på et lavere niveau i formuleringen, der kan give dig den samme fordel til en lavere pris. Specialdroger er inkluderet i højeste niveau.Narkotika i øverste niveau er typisk dækket med samforsikring snarere end en kopi, så dine out-of-pocket omkostninger på dette niveau kunne være ret høje.
For nogle af disse stoffer kan din sundhedsplan have forhandlet med et lægemiddelfirma for at få en lavere pris. Til gengæld udpeger din helbredsplan medicin som et "foretrukket stof" og gør det derfor tilgængeligt i et lavere niveau, hvilket resulterer i lavere omkostningsdeling for dig.
Din helbredsplan kan også give dig en liste over medicin, der ikke er dækket, og som du skal betale den fulde detailpris. Denne liste kan omfatte eksperimentelle lægemidler, over-the-counter medicin, og såkaldte livsstilsdroger, som dem, der bruges til at behandle erektil dysfunktion eller vægttab. Men andre sundhedsplaner dækker nogle af disse lægemidler; der er ikke en one-size-passer-alle når det kommer til medicin formularies.
Har formularer nogen begrænsninger?
De fleste sundhedsplaner har procedurer til begrænsning eller begrænsning af visse lægemidler. Dette er gjort for at opmuntre din læge til at bruge visse lægemidler på passende vis, samt at spare penge ved at forhindre medicin overbrug. Nogle almindelige begrænsninger omfatter:
Tidligere godkendelse: en proces, hvor din læge skal indhente godkendelse fra din sundhedsplan for at få dækning for en medicin på formuleringen. Oftest er disse medicin, der kan have et sikkerhedsspørgsmål, har et stort potentiale for uhensigtsmæssig brug eller har lavere priser på formulæret.
Kvalitetspleje Dosering: en proces, hvor din sundhed planen kontrollerer receptpligtig medicin før de er fyldt for at sikre, at mængden og doseringen stemmer overens med FDA's anbefalinger
Trin terapi: en proces, hvor din sundhed plan kræver, at du først prøver en bestemt medicin til at behandle din helbredstilstand, før du bruger en anden medicin til den tilstand. Normalt er den første medicin billigere.
Er der undtagelser fra disse regler?
Din helbredsplan kan være åben for at gøre en undtagelse for flere situationer:
- Du spørger planen om at dække et lægemiddel, der ikke er på formularen.
- Du spørger planen om at frafalde dækningsbegrænsninger eller begrænsninger på din medicin.
- Du spørger planen om at give medicinen en mere overkommelig medbetaling.
Generelt vil din sundhedsplan overveje disse undtagelser, hvis deres manglende dækning af din medicin vil medføre, at du bruger et mindre effektivt stof eller forårsager en skadelig medicinsk begivenhed.
Hvis din anmodning om en undtagelse er slået ned, har du ret til at appellere beslutningen. Alle sundhedsplaner har en klageproces, som kan omfatte upartiske personer, der ikke er ansat i planen (ACA kræver, at forsikringsselskaberne har både interne og eksterne klageprocesser). Desuden kan du, hvis din appel nægtes, stadig vælge at få din læge at ordinere medicinen, men du vil være ansvarlig for fuld opladning af lægemidlet.
Nogle råd fra Dr. Mike
Kend din sundhedsplanens formulæreAlle sundhedsplaner har forskellige formularer, og det er vigtigt for dig at forstå din planens formulær. Når du har tilmeldt dig, skal du have modtaget et hæfte, der beskriver formuleringen og lister alle godkendte lægemidler sammen med en forklaring på tier-betalinger og / eller samforsikring. Du kan også få adgang til din plans formulær online. Hvis du ikke har modtaget en formulær, skal du ringe til kundeservicenummeret på dit lægkort for at anmode om en.
Tal med din lægeHvis du har brug for en recept, skal du tale med din sundhedsudbyder om at ordinere et generisk lægemiddel eller et foretrukket mærkevare, hvis det passer til din helbredstilstand. Hvis en dyrere medicin er nødvendig, skal du sørge for, at din læge er bekendt med din sundhedsplanens formulær, så det er muligt at foreskrive en overdækket medicin.
Vælg din sundhedsplan med omtankeHvis du har et valg af sundhedsplaner og kræver medicin til en kronisk sygdom, bør du se på de forskellige formularer og vælge en plan, der dækker dine medicin. Men hvis du tager flere lægemidler, kan du opleve, at ingen af de tilgængelige sundhedsplaner har formularer, der indeholder alle dine medicin. I så fald vil du kontrollere, hvilke sundhedsplaner der dækker dine dyreste medicin, med den forståelse, at afvejningen muligvis skal betale fuld pris for de billigere medicin. Igen er det en situation, når du kan tale med din læge for at se, om der er en anden medicin, der står på formuleringen, og det kan erstatte et lægemiddel du i øjeblikket tager.
Forståelse Mandatory Health Insurance Benefits
Lær om antallet af sundhedsydelser, der er mandat af enten statslov, føderal lovgivning eller i nogle tilfælde begge.
Forståelse Platin Plan Health Insurance
Lær om platin plan sygesikring, herunder hvordan det adskiller sig fra andre muligheder samt fordele og ulemper.
Forståelse af migræne-relaterede hjerne læsioner på din MR
MR hypertoner i hvidt stof ses hos nogle mennesker med migræne. Læs mere om, hvad disse læsioner kan betyde for fremtiden for migrænepleje.