Dækker din sygesikring din procedure?

Hvordan kan du sikre dig, at den behandling, jeg har brug for, er dækket af min sygesikring? Kend din forsikringspolitik, forstå dine muligheder og tal med din læge.

"Folk gør antagelsen, hvis lægen bestiller det, det vil blive dækket," siger WP Wieske for Affordable Insurance, en lobbyforening for forsikringsbranchen.

Læger ser din tilstand gennem et medicinsk perspektiv, men ikke fra et forsikringssynspunkt. Da de ser patienter, der har en række forsikringsselskaber, er de ofte ikke så opmærksomme på dækningen fra et bestemt firma eller en plan, som patienterne er eller burde være.

Forsikringspolitikker er rettet mod en bred befolkning, så de dækkede genstande er baseret på standard medicinske procedurer for den gennemsnitlige patient. Patienter har dog flere alternativer - og flere succeser - i at forhandle om sundhedsydelser og fordele, end mange indser.

Affordable Care Acts indvirkning på dækning

Affordable Care Act, der blev vedtaget i 2010 (men for det meste gennemført i 2014) gjorde omfattende ændringer i reglerne om sundhedsforsikring, især på de enkelte og små koncernmarkeder.

I henhold til de nye regler kan sundhedsplaner ikke udelukke allerede eksisterende betingelser eller anvende allerede eksisterende ventetider (bemærk at denne regel ikke gælder for bedstemor eller grandfathered individuelle marked planer - den slags du selv køber, i modsætning til at få fra en arbejdsgiver - men ingen har været i stand til at tilmelde sig en grandfathered individuelle markedsplan siden marts 2010 eller i en grandmothered individuelle markedsplan siden udgangen af ​​2013).

Så hvis du tilmelder dig arbejdsgiverens plan eller køber en ny plan på det enkelte marked, behøver du ikke længere bekymre dig om, at du har en ventetid eller udelukkelse for din eksisterende situation.

Derudover skal alle ikke-bestående planer dække en omfattende (men specifik) liste over forebyggende behandling uden omkostningsdeling (dvs. du behøver ikke at betale andet end dine præmier) og alle ikke-bestefarede, ikke- mormorede individuelle og små gruppeplaner skal også dække ACA's væsentlige sundhedsmæssige fordele uden dollargrænse for dækningen.

Alle planer - herunder grandfathered planer - er forbudt fra at anvende maksimal levetidsydelse på væsentlige sundhedsmæssige fordele. Store gruppeplaner behøver ikke at dække væsentlige sundhedsmæssige fordele, og heller ikke bedøvede eller bedstemorede individuelle og mindre gruppeplaner. Men i det omfang de gøre dækker væsentlige sundhedsmæssige fordele, de kan ikke afskære din dækning på et bestemt tidspunkt som følge af en levetidsgrænseværdi (grandfathered planer kan stadig have årligt benefit caps på væsentlige sundhedsmæssige fordele).

Alle disse bestemmelser har bidraget til at sikre, at folk får færre krav på afslag end tidligere. Men ingen politik dækker alt. Forsikringsselskaberne afviser stadig forudgående tilladelsesanmodninger og krav bliver stadig nægtet. I sidste ende er det vores opgaver at sikre, at vi forstår, hvad vores politik dækker, hvad den ikke dækker, og hvordan man appellerer, når et forsikringsselskab ikke dækker noget.

Hvad skal man gøre, når en procedure eller test ikke dækkes

Spørg om alternativer: Vil en lignende test eller behandling, der er dækket af din forsikring, være lige så effektiv som en, der ikke er?

Tal med din læge kontor: Hvis du bliver nødt til at betale for lommen, fordi proceduren ikke er dækket af din forsikringsselskab, skal du tale med din lægekontor for at se, om du kan få rabat. Du er normalt bedre ude af at tale med en kontorchef eller socialrådgiver end den medicinske udbyder. Succes er endnu mere sandsynligt, hvis du taler med en person i person, snarere end på telefonen, og tager ikke noget for et svar i første runde, ifølge National Endowment for Financial Education.

Appel til forsikringsselskabet: Spørg din læge om de medicinske koder for de anbefalede procedurer, og undersøge dit forsikringsselskabs appelproces. Hvis din helbredsplan er ikke-bestefarede (dvs. den trådte i kraft efter den 23. marts 2010), kræver Affordable Care Act det at overholde de nye regler for en intern og ekstern gennemgangsproces.

Undersøg kliniske forsøg: Hvis du er kandidat til et klinisk forsøg, kan dets sponsorer dække omkostningerne ved mange tests, procedurer, recepter og lægebesøg. Dit forsikringsselskab kan nægte dækningen af ​​det kliniske forsøg selv, men kan ikke diskriminere dig for at deltage i det kliniske forsøg og skal fortsætte med at dække rutinevirksomhed i netværket (dvs. ikke-eksperimentel pleje), mens du deltager i det kliniske forsøg forsøg. Disse krav er en del af Affordable Care Act. Forud for 2014, da ACA ændrede reglerne, kunne forsikringsselskaber i mange stater nægte al dækning, mens en patient deltog i et klinisk forsøg. Det er ikke længere tilladt, takket være ACA.

Få en anden mening: En anden læge kan foreslå alternative behandlinger, eller han eller hun kan bekræfte råd fra din primære læge. Mange forsikringsselskaber betaler for andre udtalelser, men kontroller med dig for at se, om der skal følges særlige procedurer. Din læge, troværdige venner eller familiemedlemmer, universitetsundervisningssygehuse og medicinske samfund kan give dig navne på læger.

Hvis alt andet fejler, foreslå en betalingsplan: Hvis behandlingen er afgørende og ikke dækket af forsikring, så spørg din læge kontor for at arbejde sammen med dig for at betale regningen over en periode.